难治性肺炎PPT课件.ppt

难治性肺炎的诊治(Refractorypneumonia),1,.,Case1:,患者陈*，女，32岁，咳嗽、咳痰、气促20天，发热2天，于2.20日入院活动后气促，逐渐加重，咳嗽，咳少量黄色粘痰顺德龙江医院气促查因治疗无好转,本月5日转到顺德人民医院住院治疗，予抗感染，甲强龙,出现发热，体温在37.538.5体重减轻约8公斤,2,胸部CT,3,胸部CT,4,考虑诊断？,1.双下肺炎？2.肺结核？3.侵袭性真菌病？4.肺血管炎疾病？5.急性间质性肺炎？6.过敏性肺泡炎？7.隐原性机化性肺炎？8.结缔组织病所致肺纤维化？,5,难治性肺炎的定义,病情严重或病程延长、对感染虽然采取了全面的通常有效的措施(包括应用了较好的抗菌药物)积极治疗仍无改善、迁延不愈甚至恶化的一类肺炎,6,难治性肺炎的类型,无反应性肺炎：Nonrespondingpneumonia进展性肺炎：Progressivepneumonia不吸收的肺炎：Nonresolvingpneumonia重症肺炎：Severepneumonia？,7,无反应性肺炎(Nonrespondingpnuemonia),定义：CAP尽管给予抗菌治疗，而没有出现足够的临床反应615的住院CAP对初始抗菌治疗没有反应。非住院病人抗菌治疗失败率不清楚。治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加数倍，可达49。另有报道早期失败病例其病死率为27。在无反应组患者APACH评分不是死亡相关的唯一独立因素，提示过高的病死率还与病情严重程度以外的其他因素即治疗反应相关。,IDSA/ATS:Consensusguidelinesonthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadults(CID2007；44:S27-72),8,概念,无反应性肺炎(NonrespondingPneumonia)：目前尚无统一的定义通常指对起始经验性抗生素治疗病情迅速恶化或72h后病情未见好转的肺炎。发生率：6%-15%的住院CAP表现为无反应性肺炎，入住ICU的CAP则高达40%死亡率：是治疗反应性肺炎的数倍，可高达49%,ArancibiaF,etalAmJRespirCritCareMed，2000，162:154-160IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults,ClinicalInfectiousDiseases,2007;44:S2772,9,进展性肺炎,治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%。治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克（septicshock）（2001ATS指南）,ArancibiaF,etalAmJRespirCritCareMed，2000，162:154-160,10,不吸收肺炎(nonabsorbingpneumonia)经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。吸收延迟肺炎(absorptiondelaypneumonia)经过10d足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或肺部的阴影12周没有吸收。,KirtlandandWinterbauer（1991）,11,无反应性CAP的类型与病因（Patternsandetiologiesoftypesoffailuretorespond）,病情无改善型：早期无反应（72h):耐药菌感染（Resistantmicroorganism）所选抗生素没有覆盖致病菌（Uncoveredpathogen）药敏不恰当合并肺炎旁积液或脓胸合并院内二重感染医院获得性肺炎肺外感染（Extrapulmonary）非感染疾病（Noninfectious）肺炎的并发症(e.g.,BOOP)误诊（肺栓塞,充血性心衰,肺血管炎疾病药物热（Drugfever）,病情恶化或进展型早期恶化型（30天才吸收,16,影响肺炎吸收的相关因素,宿主因素肺炎吸收快：年轻、非吸烟、非住院的CAP肺炎吸收慢：老年、合并症、吸烟、酗酒、多叶段CAP微生物的因素：吸收快：支原体肺炎、衣原体肺炎吸收慢：金葡菌肺炎、菌血症、军团菌肺炎、混合感染,17,难治性肺炎的原因,1.患者方面的原因严重的基础疾病严重的免疫抑制状态接受有创性治疗或不恰当的呼吸治疗:如气管插管气管切开机械通气雾化吸入(雾化液或雾化器受污染)等引流困难：痰液粘稠/痰栓形成,结构性肺病，肿瘤堵塞，,18,2.致病菌方面的原因：细菌对抗生素耐药性的增加肺炎致病原的多元性和复杂性：难治菌感染(如绿脓杆菌,嗜血流感杆菌,MRSA,不动杆菌等)混合感染(2种或2种以上致病菌感染:嗜氧菌和厌氧菌；细菌和病毒常见致病菌和结核杆菌细菌和支原体衣原体或卡氏肺孢子虫混合感染)二重感染合并HIV感染（3）新型和不典型病原体：如军团菌、SARS、人高致病性禽流感病毒。,19,3.治疗措施方面的原因:,抗菌药物选择不当;抗菌谱覆盖面不足;未证实何种病原菌(如结核杆菌真菌)而错用抗生素药物剂量或疗程不足进入感染灶剂量不足(如在呼吸道分泌物中浓度过低)不重视辅助治疗治疗过程中过多细胞因子释放抗菌药物引起发热,20,4、医生临床经验等方面因素,缺乏全面系统的采集临床病史资料；缺少必要的辅助实验室检查；对于少见病原体感染缺乏临床识别能力等对于影像学表现等不典型表现鉴别能力弱。,21,Case3,朱XX，男，68岁，患帕金森氏病10年，长期卧床2012.5.1因发热痰多1周入院拟诊1.双侧肺炎并I型呼吸衰竭；2.帕金森氏病，行气管插管机械通气先后用舒普深、泰能、利奈唑胺等治疗一个月无效，痰多次培养出泛耐药鲍曼不动杆菌,22,2012.6.6,23,2012.6.8行气管切开，加强气道管理（纤支镜吸痰加用尿激酶灌洗等），抗生素不变,24,1周后热退，3周后CT,25,病原体和病原微生物学诊断,26,CAP相关病原体,27,28,（Drug2003;63:181）,29,CAP微生物学检查的目的和意义（ERS意见）,积累流行病学资料，便于制定将来经验用药策略；有时可以有助于指导个体患者的抗菌治疗；尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后；即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可能性（538），不要盲目选用窄谱抗生素或降级治疗,30,侵袭性诊断采样技术的应用,ATS/IDSA只是提到在免疫抑制和治疗无效病人采用。ERS有较详细表述胸腔穿刺：当合并明显胸腔积液时，诊断性穿刺十分必要经胸腔针吸活检：仅适用于某些病情迫切需要且病变局限，而无创方法难以确诊的患者PSB和BAL：在难治性肺炎患者BAL是推荐的首选诊断采样技术。如果气体交换状态允许，所有气管插管患者以及部分未插管患者均应考虑通过纤支镜获取标本,31,培养结果的解释,确定的病原学诊断：从无污染标本（血液、胸液、经支气管吸引或经胸壁穿刺）发现病原体，或者从呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的可能病原体（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌）可能的病原学诊断：呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合；定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长。,32,免疫血清学检测均主张对于个体CAP患者无需进行免疫血清学检测。对于支原体、衣原体、军团菌进行血清学检测对流行病学研究更有用，而不是作为个体患者的临床处理常规抗原检测军团菌型：尿抗原检测轻症患者敏感性4053，重症患者高达88100，推测住ICU患者常规检测肺炎链球菌：免疫层析法敏感性7080，特异性95%。非常有前途，但需要进一步研究,33,PCR美国只批准(BDProbeTecETLegionellapneumophila)可用于所有血清型的嗜肺军团菌BectonDickinson)欧洲建议分子生物学技术用于冬季为发现流感病毒和RSV以及非典型致病菌的感染日本主张RT-PCR用于SARS-CoV和禽流感病毒检测,34,HAP的病原菌,医院获得性肺炎发病时间的早晚，对可能的致病菌有一定影响:早发性HAP指入院后7天铜绿假单胞菌不动杆菌肠杆菌克雷白菌属,52,HAP,VAPorHCAPsuspected,取得下呼吸道(LRT)标本培养(定量或半定量)和涂片观察,临床状况有无改善(观察4872hours),De-escalateantibiotics,ifpossible.Treatselectedpatientsfor78daysandreassess,Searchforotherpathogens,complications,otherdiagnosesorothersitesofinfection,第2,3天:检查培养结果和评估临床治疗反应:(temperature,WBC,chestX-ray,oxygenation,purulentsputum,haemodynamicchangesandorganfunction),YES,NO,除非是较低的临床肺炎诊断征象和LRT标本细菌涂片阴性,马上经验性抗生素治疗(据据图2和当地的微生物流调结果),Cultures-,Considerstoppingantibiotics,Adjustantibiotictherapy,searchforotherpathogens,complications,otherdiagnosesorothersitesofinfection,Cultures+,Cultures+,Cultures-,AmJRespirCritCareMed.2005;171:388416,53,JRS指南关于无反应肺炎,初始治疗无反应的肺炎样阴影,非感染性,非细菌性病原体,细菌性肺炎,感染,药物覆盖,药物未覆盖,细菌有关附加因素,