药物过敏及输液反应 PPT课件.ppt

1,输液反应药物过敏反应的临床表现及急救,.,2,输液反应护士在静脉输注抗菌药物过程存在问题青霉素过敏性休克药物不良反应,3,输液反应的临床表现及急救,4,什么是输液反应？,输液反应包括发热反应，系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起的,5,引起输液反应的原因,药物因素输液器材的质量配药环境输液速度输液环境患者因素,6,药物的因素,溶媒体的质量不合格添加的药物：添加的药物质量不合格。添加药物剂量过大，浓度过高。添加药物与输液发生物理变化或分解、聚合等。药物之间存在配伍禁忌。大容量注射液选择不当，中草药针剂存在大分子物质或与溶媒酸硷度不附。热原累加：静脉给药时，当进入体内热原质、细菌内毒素达到一定量，患者即发生热原反应。微粒累加：配液顺序不当也可使微粒增加、甚至超标。配药受空气污染，尘埃微粒较多，配药针头过大，致使输液胶塞橡皮进入输液中，导致输液微粒增加。,资料显示,在输液开始后20分钟出现反应药物变质或体内受细菌、毒素污染所致在输液开始后2小时，输入量为400ml时出现反应药物中含有一般性质的致热源在输液开始后5小时，输入量为1000ml时出现反应输液时间过长药物暴露过久，反复加药引起联合用药致热源累加超过人体耐受量,7,8,输液器材质量,不合格的一次性注射器和一次性输液器也是造成热原污染的途径，临床上必须使用合格的一次性用品。,9,配药环境,治疗室空气消毒不合规定，工作人员不遵守操作规程,10,输液速度,静滴含K+、Ca2+、Mg2+等离子的药物时，如滴速过快、敏感患者可引起输液反应。特殊药物未按照规定滴速进行输液，对体质较弱或敏感患者一定要控制滴速。,11,输液环境,一般在夏季气温炎热，空气湿度偏高时，药液易被微生物污染而引发输液反应。药液应现配现用，配药者签署名字及时间。气候寒冷季节，对高龄患者或者体质较弱者，也可引发输液反应。输液时一定要注意环境温度。,12,患者因素,疾病：病人有炎症、发热性疾病或体质虚弱、免疫力失调等患者，可使反应率升高。排除药物及操作方面的因素后，判断为病情发展变化所致。患者年龄：老年患者、幼儿免疫功能低下或不健全，对细菌内毒素敏感性增强，输液反应发生比例偏高，输液时应注意年老体弱和幼儿患者。个体差异：不同患者对细菌内毒素有不同的耐受阈值，所以对敏感体质患者输液时要特别注意。,13,常见的输液反应类型,常见的输液反应类型1、热原反应2、热原样反应3、过敏反应4、细胞污染引起,14,热原反应,热原反应主要是细菌内毒素、死菌、游离的菌体蛋白等致热原经过静脉输液剂进入体内累积量超过人体的耐受量时，便发生热原反应。临床症状是高热、寒颤、皮肤苍白、瞳孔散大、血压升高、白细胞减少；严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至于昏迷，甚至休克、死亡。,15,热原样反应,热原样反应由于输液中不溶性微粒引起的类似热原的反应，主要受生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输液环境等污染。,16,过敏反应,过敏反应除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应外，临床常见有类似热原反应的严重过敏反应，难与热原反应区别。,17,细胞污染引起,细胞污染引起被细胞、活细菌或真菌污染的液体进入体内而引起的一种比热原反应更为严重的急性细菌性感染反应，如严重的菌血症或败血症。,18,【案例分析】,例l男,77岁,因风湿病及高血压在我院门诊治疗。给予5葡萄糖注射液300ml+氨苄西林5.0g，5葡萄糖注射液250ml+丹参注射液20ml、曲克芦丁（维脑路通）20ml，5葡萄糖300ml+肌苷0.5g、维生素C2.5g、黄芪注射液40ml，每日1次静滴治疗。经治疗，关节疼痛好转，血压控制在正常范围。连续治疗第4日，第3组液体输入约100ml时，患者出现寒战、发热、出汗、面色苍白、呼吸困难，无头痛、咯痰。留心观察输液反应,19,查体：T39.8，P106次/min，R32次/min，BP210/110mmHg。口唇和四肢发绀，两肺呼吸音粗糙、可闻少许干性啰音，心律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻杂音，病理反射（-）。考虑为输液反应所致的高血压、急性左心衰。给予吸氧，地塞米松5mg肌注、肾上腺素1mg肌注、氨茶碱0.5+50葡萄糖40ml静注、利血平1mg肌注。20分钟后，紫绀消失、呼吸平稳、血压恢复正常，心肺检查无异常。随后转入上级医院治疗。,20,例2女，76岁。因右腕关节疼痛10天，加重2天，到我院门诊治疗，曾服复方雪莲胶囊治疗无效。查体：右腕关节肿胀，皮肤不红，皮温不高，关节活动受限，局部有压痛，其余均（-）。化验：血沉40mmh-1,抗链O（-），类风湿因子RF（+）。给予生理盐水300ml+青霉素800万u静滴，0.9%氯化钠注射液200ml+地塞米松10mg静滴。当输入第2组约3分钟时，患者出现寒战、发热、无头痛、呕吐。,21,查体：T39，P96次/min,R28/min，BP180/110mmHg。颈软，心肺（-），未引出病理反射。考虑为输液反应所致的高血压。给予异丙嗪25mg肌注，密切观察血压变化。近半小时，血压降至140/78mmHg，后以右腕关节炎收入住院。输液反应引起发热临床上很常见，而输液反应致血压升高者较少见。,22,例l在输液中随着寒战、高热、紫绀、呼吸困难等表现而发现血压急剧升高达210/110mmHg。例2在输液中突然寒战、高热，患者精神紧张，会诊时发现高血压180/110mmHg，心肺正常。推测其血压升高是短暂的，原因多系应激反应。因高血压可并发心脑意外，故老年、尤其是可能存在心脑血管疾患的高龄患者，出现输液反应时，应及时测血压和心肺等相关检查，必要时作及时处理，以防意外。,23,输液是抢救和治疗多种疾病时经常采用的用药手段之一，输液可在医院的病房、观察室、临时输液室进行。然而，无论在何处输液，医护人员都不可能自始至终都在病人身旁观察，因此，学习和了解一些观察输液时药物反应的常识，对病人安全大有裨益。那么，在一般情况下，输液时究竟该观察些什么呢？,24,输液反应的主要常见症状,1、发热反应（最多见占90%以上）2、心力衰竭、肺水肿3、静脉炎4、空气栓塞,25,发热反应,原因是输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。其机理是致热物质作用于体温中枢使体温调节中枢调定点升高，从而使体温升高发热反应的临床表现，主要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达4142。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。发热反应发生的早晚，视致热源进入机体内的量、致热源的性质及患者的个体耐受性而异。,26,心力衰竭、肺水肿,原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。,27,静脉炎,原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。防治方法以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。,28,空气栓塞,原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。,29,输液反应的预防,严把药物及输液器具关改善治疗室环境严格操作规程合理用药,30,输液反应的处理（三步曲）（主要学习发热反应的处理）,不要拔掉静脉针头更换一套新的输液管道及更换液体采用五联抢救方案,31,抢救五联方案,1、吸氧遵医嘱执行用药2、静注地塞米松1015mg(小儿0.51mg/kg/次)或氢化可的松100mg(小儿5-15mg/kg/次)3、肌注苯海拉明20-40mg(小儿0.5mg/kg/次)或非那根25mg(小儿0.5mg/kg/次)4、肌注复方氨基比林2ml(小儿0.5ml/kg/次),32,抢救五联方案,5、如果出现肢端发凉或皮肤苍白,可肌注或静注654-2针5mg(小儿0.51mg/kg/次),SBP90mmHg时快速补液同时静注654-2针10mg。由于输液反应不是速发型变态反应，慎用肾上腺素，但如果输液反应并血压急速下降时用肾上腺素0.51mg皮下注射,33,在实际处理中必须要注意的四个问题,1、要注意控制周围人群的情绪，在发生输液反应时家属和病人都比较惊慌，情绪比较激动，此时应一边治疗一边安慰病人和家属，如果生命体征平稳，则可大胆安慰，以减小不必要的麻烦2、必须保持静脉通道，病人和家属都有这样一个毛病，发生反应时他们都很惊慌，会即时要求护土终止输液，拔除针头，如果定力不足的护士会按家属的要求抜除针头。正确的处理方法是：不能抜除针头，必须保持静脉通道方便抢救用药，立即将补液更换成生理盐水，更换一副新的输液器。,34,在实际处理中必须要注意的四个问题,3、“正确”回答病人和家属提出的问题，发生输液反应处理完后，肯定会有家属提出这样的问题：这是咋回事，是不是用错药了？碰到这样的问题应该这样回答：不是用错药，这样的反应是个别现象，跟病人的体质和原发病有关。如果是发热病人可以说恰好是体温上升期。如果是病人擅自调快输液速度，告诉病人：输液太快，病人一下子受不了，很危险的。总之你不要在医生下诊断前随意评论，不然就麻烦。,35,在实际处理中必须要注意的四个问题,4、要做好平时的业务培训，要熟练掌握过敏性休克输液反应的抢救程序,36,输液反应与过敏反应的鉴别,1输液反应是由于输液所引起的不良反应的总称，因药物引起的属药物不良反应。输液反应一般可以预防和减少，但不能完全避免。常说的输液反应是由热源引起的反应,轻者有发冷、寒战、发热、出汗，体温常在38.5左右，停止输液后数小时体温恢复正常。严重者体温可达4042，头痛、恶心、呕吐、意识不清、昏迷、低血压休克，有的出现多脏器损害、弥漫性血管内凝血、循环呼吸衰竭而死亡。严重输液反应多数预后很差，可因脑损坏致残成痴呆或植物人。,37,输液反应与过敏反应的鉴别,输液反应为临床采用输液疗法治疗疾病的各种非治疗效应，为医源性不良反应。由于输液反应所涵指的临床反应症状较多，导致输液反应的因素也较多，而这些因素如个体差异等的变异性较大，因此，输液反应无可预见的规律性。由此而导致的医患纠纷也时有发生，严重损害了医患双方的利益，现在特别关于处置医疗纠纷“举证倒置”的办法。因此，充分认知、分析临床输液反应发生的原因，多环节控制、预防输液反应的发生，对医护人员避免此类医患纠纷是十分必要的。,38,输液反应与过敏反应的鉴别,输液反应的参考诊断标准如下：在输液后15分钟至1小时内，发生冷感、寒战，发热38以上，于停止输液后数小时内体温恢复正常，可伴有恶心、呕吐、头痛，腰部及四肢关节剧痛，皮肤苍白、湿冷、血压下降，休克甚至死亡。,39,青霉素过敏性休克的临床表现,40,青霉素过敏性休克,青霉素所致过敏性休克是药物反应中最严重的一种,是由血清中IgE介导的第型变态反应,发生率占用药人数的0.004%0.015%,青壮年女性发病率较男性为高,病死率高达14%21%,约70%在注射青霉素5min后发生,个别高敏患者在青霉素皮试后发生,41,临床表现：,常发生在用药后数分钟到半小时之间，表现为：1、呼吸道阻塞症状：由喉头水肿和肺水肿所引起，病员有胸闷、气促、伴濒危感，并可引起哮喘2、循环衰竭症状：患者面色苍白，冷汗，紫绀，脉细弱，血压下降，烦躁不安,42,3、中枢神经系统症状：可能由于脑组织缺氧所至，患者头晕眼花，面及四肢麻木，意识丧失，抽搐，大小便失禁4、皮肤过敏反应：如瘙痒，荨麻疹及其他皮疹等,43,5、消化系统过敏反应：可引起过敏性紫癜，以及腹痛和便血为主要症状6、呼吸道过敏反应：引起哮喘或促发原有的哮喘发作。,44,青霉素皮试阳性原因分析,护士不遵守护理常规操作，在皮试操作过程中人为因素造成皮试假阴性情况较多。如过多的酒精随针头进入皮内，由于酒精对皮肤的刺激，皮丘四周红晕过大，造成过敏的假象；或皮试液配制时，剂量浓度不够准确,过高或过低，若同一使用期限内的皮试液所做出的皮试，绝大多数均为阳性，应考虑皮试液的问题。,45,青霉素皮试阳性原因分析,皮试液过期或在室温下存放时间过久，产生青霉噻唑蛋白，可刺激人体产生过强的免疫反应。,46,青霉素皮试阳性原因分析,在进行抗菌药物过敏试验的过程中，应尽可能排除导致假阳性的因素，并选择适合于患者个体情况的抗菌药物。此外，有些患者虽然青霉素皮试阴性，但在注射药物后的24-72h之内，仍可出现迟缓反应。因此，无论青霉素皮试阳性与否，均应准备好青霉素过敏反应的各种紧急抢救措施。,47,急救措施,(1)立即停药，平卧（采用头低足高位.）、保暖、给氧气吸入。(2)即刻皮下注射0.1盐酸肾上腺素0.51毫升，（因过敏造成支气管哮喘和血管扩张（血压下降），而肾上腺素的2激动作用可以使支气管舒张及受体激动作用可以使皮肤、粘膜、内脏血管收缩，从而使血压上升）。小儿酌减。如症状不缓解，可每2030分钟皮下或静脉再注射0.5毫升。同时给予地塞米松5毫克静脉注射，或用氢化可地松200300毫克加入510葡萄糖溶液中静脉滴注,48,(3)抗组织胺类药物：如盐酸异丙嗪2550毫克或苯海拉明40毫克肌肉注射。(4)针刺疗法：如取人中、内关等部位。(5)经上述处理病情不见好转，血压不回升，需扩充血容量，可用右旋糖酐。必要时可用升压药，如多巴胺、阿拉明，去甲肾上腺素等。,49,(6)呼吸受抑制可用呼吸兴奋剂，如尼可刹米、山梗莱碱等。必要时行人工呼吸或行气管切开术。(7)心搏骤停时，心内注射强心剂，并行胸外心脏按压。(8)肌肉张力减低或瘫痪时，皮下注射新斯的明0.51毫克。,50,心肺复苏BLS（CAB）,51,心肺复苏BLS(CAB),52,在抢救同时应密切观察病情，如意识状态、血压、体温、脉搏、呼吸、尿量和一般情况等，根据病情变化采取相应的急救措施。,53,注意事项,1、要到有抢救设备的正规医疗单位注射青霉素，万一发生过敏反应，可以得到及时有效的抢救治疗。在注射过程中任何时候出现头晕心慌、出汗、呼吸困难等不适，都要立即告诉医生护士。2、注射完青霉素，至少在医院观察20分钟，无不适感才可离开。,54,3、不要在极度饥饿时应用青霉素，以防空腹时机体对药物耐受性降低，诱发晕针等不良反应。4、两次注射时间不要相隔太近，以46小时为好。静脉点滴青霉素时，开始速度不要太快，每分钟以不超过40滴为宜，观察1020分钟无不良反应再调整输液速度。,55,5、如果当天有注射青霉素史，在家中出现头晕心慌、出汗、呼吸困难等不适，应及时送医院诊治。,56,预防,(1)要认真掌握青霉素适应证，杜绝滥用。(2)详细询问病人及其家属有无变态反应性疾病及药物过敏史，如有上述情况，应慎用或不用。,57,3)青霉素皮肤敏感试验局部红肿大于1cm即为阳性反应，应禁用青霉素。必须注意青霉素皮试本身也偶可致过敏性休克，甚至死亡。(4)避免在过分饥饿情况下注射青霉素。,58,(5)尽量避免医务人员及其家属在家中输注青霉素，以免发生过敏性休克来不及抢救。在家中输液，应备有应急药物，抢救略好转后，再入院治疗才获成功。注射青霉素后应观察患者30min，以便及时发现过敏症状，立即抢救，可望提高抢救成活率。,59,附：青霉素不良反应,1.过敏反应：较常见，包括荨麻疹等各类皮疹、白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作等和血清病型反应；2.毒性反应：少见，但静脉滴注大剂量本品或鞘内给药时，可因脑脊液浓度过高导致抽搐、肌肉阵挛、昏迷及严重精神症状等；,60,3.赫氏反应和治疗矛盾：用青霉素治疗梅毒等疾病时可由于病原体死亡致症状加剧，称赫氏反应。治疗矛盾也见于梅毒患者，系治疗梅毒病灶消失过快，而组织修补相对较慢或病灶部位纤维组织收缩，妨碍器官功能所致,61,4.二重感染：可出现耐青霉素金葡菌、革兰阴性杆菌或念珠菌等二重感染；5.应用大剂量青霉素钠可因摄入大量钠盐而导致心力衰竭。,62,护士在静脉输注抗菌药物过程存在问题,63,护士在静脉输注抗菌药物过程存在问题,1配制药液时无菌技术操作不严格无菌操作前半小时应减少人员走动。医院护理人员业务繁忙，输液病人多。往往忽略无菌技术操作原则。在输液配制时安瓿瓶不用砂轮锯痕掰开，安瓿瓶和密闭瓶压盖后不消毒。还有的护士在输液配制时频繁交谈，由于管理不当病人随便出入治疗室。护士在操作时不穿工作服不带白帽子等都会使唾液、灰尘、纤维、微生物等污染液体，增加输液的不良反应及危险性。,64,2护士凭工作经验去配制抗菌药物，仅有新药抗菌药物护士才去看说明书或咨询他人，未注重药品说明书的更改，没有严格按照药品说明书方法配制抗菌药物。护士对患者或者其家属抗菌药物不良反应及注意事项的交代不完全，或者仅简单交代药物的药理作用。如未交代患者使用阿奇霉素时有胃肠道反应等；给予患者输注头孢噻肟钠、头孢曲松钠、甲硝唑时，未告知患者禁止饮酒或含乙醇的饮料等，以免引起双硫仑反应等；使用四环素类药物时，避免饮用牛奶，以防发生络合反应，阻滞四环素类的吸收等情况。,65,3护士未按照溶媒的要求来配制抗菌药物在酸性条件下水解严重的-内酰胺类和大环内酯类抗生素，加入PH值较低的葡萄糖液中，使这些抗生素不同程度的减效。如头孢曲松钠（泛生舒复）有专用溶媒。而80%的护士将其弃去，直接用0.9%氯化钠注射液来溶解。美洛西林钠说明书明确规定静脉注射时通常加入5%葡萄糖氯化钠注射液或5%-10%葡萄糖注射溶解后使用，在临床中，护士仍然执行医师开具的0.9%氯化钠注射液做溶媒，未提出任何异议。,66,注射用乳糖酸阿奇霉素、乳糖酸红霉素在中性溶液中稳定,注射液的pH应维持在5.5以上,葡萄糖注射液能使药物抗菌活力很快消失,故不宜直接以葡萄糖注射液为溶媒。乳糖酸红霉素滴注液的配制,先加灭菌注射用水10mL至0.5g乳糖酸红霉素粉针瓶中,用力振摇至溶解。然后加入生理盐水或其他电解质溶液中稀释,缓慢静脉滴注。其原因是:乳糖酸红霉素与氯化钠注射液直接混合后会产生配伍禁忌,即可能产生沉淀。乳糖酸红霉素加灭菌注射用水溶解后,也可加入含葡萄糖的溶液稀释,但因葡萄糖溶液偏酸性,必须每100mL溶液中加入4%碳酸氢钠1mL。,67,注射用头孢噻肟钠供静脉注射的溶液，加至少1020ml灭菌注射用水于不同量的头孢噻肟内，于510分钟内徐缓注入。静脉滴注时，将静脉注射液再用适当溶剂稀释至100500ml。注射用磷霉素钠先用灭菌注射用水适量溶解，再加至250500ml的5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中稀释后静脉滴注。,68,氨曲南每1g至少用注射用水3ml溶解，再用适当输液(0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格氏注射液)稀释，氨曲南浓度不得超过2%，滴注时间2060分钟。,69,4避光使用抗菌药物，忘记使用避光袋或者未使用避光输液管，易导致药物成分降解或者效价降低。如使用氟罗沙星注射液时使用普通输液器静脉滴注，其说明书明确要求避光缓慢静脉滴注。,70,5未注重药物的相互作用，抗菌药物输注次序没有合理安排如临床护士输注完氨茶碱后立即输注左氧氟沙星等，左氧氟沙星可抑制茶碱的正常代谢，致茶碱血浓度的异常升高而致中毒，甚至死亡。输注完含有钙离子的输液后，未予冲管，立即输注头孢哌酮、磷霉素、左氧氟沙星等。头孢哌酮遇钙离子可产生头孢烯4-位羧酸钙析出沉淀；四环素类药物和磷霉素与含钙的输液相配伍时,与钙离子形成不溶性络合物；左氧氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类药物和含钙的输液相配伍时,可形成螯合物。左氧氟沙星与口服降糖药同时使用，可能引起血糖失控，包括高血糖与低血糖，因此用药过程中注意监测血糖浓度。.克林霉素与红霉素有拮抗作用，不可联合应用等。,71,6未严格执行抗菌药物给药频次抗菌药物分时间依赖性和浓度依赖性，时间依赖性抗菌药物必须严格按照药品说明书用法用量给药。如临床护士执行头孢唑啉钠每天2次给药时，在两次输注之间仅间隔输注1瓶其他药物的时间。,72,7对抗菌药物的滴注速度控制不严格抗菌药物速度过快可导致不良反应的发生。大多数抗菌药物静脉滴注时，如果浓度过高或滴速过快常可导致静脉炎，表现为注射部位不同程度的疼痛和静脉变硬，如静滴红霉素乳糖酸盐、万古霉素等。喹诺酮类药物都有不同程度的恶心、呕吐，胃肠不适，颜面潮红等反应，故滴注时间应不少于1hr，而临床护士大多数在30min内滴完。红霉素本身具有促胃肠动力的作用，即使以常规浓度和滴速静滴，胃肠道反应也较常见，若滴速过快，可加重其胃肠道反应。林可霉素滴速过快可引起血压下降和心电图变化，甚至可导致神经肌肉接头传导阻滞而引起呼吸、心跳停止。青霉素类药物静滴给药时，由于剂量过大和（或）滴速过快时，可对大脑皮质产生直接刺激作用，出现“青霉素脑病”。此反应一般于用药后2472hr出现，主要表现为肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等严重反应。,73,8不注重输注抗菌药物时及输后的观察不注重输液期间及输液后的观察，也是医院护理工作中的普遍现象。如乳酸环丙沙星液应用时出现严重局部刺激症状，发生静脉炎。故在输液时应注意病人血管护理、静脉的选择和控制输液的速度。应选用中式粗大静脉，因中、大静脉腔内血容量多，注入药液稀释快快，以减少对静脉壁的刺激，并能防止静脉炎的发生。速度控制在每分钟不超过20-25滴。,74,9抗菌药物配伍禁忌知晓率偏低临床护士对抗菌药物的配伍禁忌知识知晓相对贫乏，如-内酰胺类药物不可与酸性或碱性药物配伍，输液时一般用生理盐水溶解药物。头孢西丁钠与多数头孢菌素均有拮抗作用，配伍应用可致抗菌疗效减弱。氨基糖苷类药物不宜与具有耳毒性（如红霉素等）和肾毒性（如强效利尿药、头孢菌素类、右旋糖苷类、藻酸钠等）的药物配伍，也不宜与肌肉松弛药或具有此作用的药物（如地西泮等）配伍，防止毒性加强。去甲万古霉素与许多药物可产生沉淀反应，故其输液中不得添加其他药物。,75,10未注重抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用功能减退患者抗菌药物的应用。许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则有：尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。,76,肝功能减退患者抗菌药物的应用。肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。,77,课堂问题,过敏性休克抢救流程？输液反应常见临床表现及抢救流程？护士在临床给药中常见问题有哪些？（请列出至少6种）,78,78,谢谢,79,药物过敏反应的临床表现,80,80,药品上市前研究的局限性,上市前发现的问题只是“冰山一角”临床试验临床应用药品不良反应监测工作是上市后药品安全性评价的重要手段,81,药品不良反应的概念,药物不良反应是指“在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应”。该定义排除了有意外的过量用药或用药不当所致不良反应。这里要着重指出，所要监测的药物不良反应是在“正常用量，正常用法”下出现的不良反应。这一点将在客观上消除报告人的种种疑虑，增强他们的协作，以利于药物不良反应监测报告制度的建立和开展。,82,二、药物不良反应的分类,药物不良反应有多种分类方法，通常按病因将其分为A型不良反应和B型不良反应及C型不良反应。从临床症状上，药品不良反应可分为副作用、毒性作用、后遗效应、停药反应、变态反应、特异质反应、依赖性、致癌作用、致突变、致畸作用等,83,一）A型不良反应,A型反应又称之为剂量相关的不良反应，是药理作用增强所致，常和剂量有关，一般容易预测，其发生率高而死亡率低。如抗凝血药所致出血，苯二氮药引起的瞌睡。药物的副作用、毒性作用、过度作用均属A型反应；继发反应、首剂反应、撤药综合征等由于和常规药理作用有关，也属A型反应范畴。,84,（二）B型反应,B型反应又称之为剂量不相关的不良反应，是一种和正常药理作用无关的异常反应，难预测，发生率低而死亡率高。药物变态反应和特异质反应均属B型反应。,85,（二）C型反应,一些潜伏期长、用药与反应出现时间关系尚不清楚的药品不良反应如致癌反应，或者药品提高常见病发病率的反应列为C型反应，这种分类方法的应用还不普遍。,86,什么是药品的副作用？副反应和不良反应有区别吗？怎样预防？,药品的副作用，也叫副反应，是指药品按正常剂量服用时所出现的与用药目的无关的其他作用。这些作用本来也是其药理作用的一部分，例如阿托品具有解除胃肠道肌肉组织痉挛作用，同时也具有扩大瞳孔的作用。当患者服用阿托品治疗胃肠道疼痛时，容易产生视物不清的副作用。药品不良反应包括药品的副作用（副反应），还包括药品的毒性作用（毒性反应）等；副反应只是药品不良反应中的一部分。,87,一般情况下，药品的副作用程度较轻，如果有的人副作用程度很重，就要考虑改用别的药。患者初次服用某种药品，一般要从较低剂量开始，服用后仔细注意疗效怎样，有没有副作用；如疗效、副作用不明显，可适当增加剂量，但不能超过最大剂量。增加剂量后更要密切观察有无不良反应。,88,什么是药品的毒性反应,毒性反应也叫毒性作用，是指药物引起身体较重的功能紊乱或组织病理变化。一般是由于病人的个体差异，病理状态或合用其他药物引起敏感性增加而引起的。那些药理作用较强，治疗剂量与中度剂量较为接近的药物容易引起毒性反应。此外，肝肾功能不全者，老人、儿童易发生毒性反应。少数人对药物的作用对于敏感，或者自身的肝、肾功能等不正常，在常规治疗剂量范围就能出现别人过量用药时才出现的症状。,89,什么是药物的过敏反应？它算不算药品不良反应？,药品对于人是一种外来的“异物”，人的身体生来就有一种对“外来异物”作出反应的能力，这本来是身体的一种自我保护能力。但是这种反应如果超出了一定的限度，反而会对身体造成伤害。过敏反应是人体对药物一种超出限度的反应，它本质上属于一类免疫反应。药物过敏反应属于药品不良反应。,90,什么是药物变态反应？,A,药物变态反应又称之为过敏反应，是致敏病人对某种药物的特殊反应。药物或药物在体内的代谢产物作为抗原与机体特异抗体反应或激发致敏淋巴细胞而造成组织损伤或生理紊乱。该反应仅发生于少数病人身上，和已知药物作用的性质无关，和剂量无线形关系，反应性质各不相同，不易预知，一般不发生于首次用药。初次接触时需要诱导期，停止给药反应小时，化学结构相似的药物易发生交叉或不完全交叉的过敏反应，某些疾病可使药物对机体的致敏性增加。药物引起的变态反应包括速发和迟发等4型反应，临床主要表现为皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克、血清病综合征、哮喘等。对易致过敏的药物或过敏体质者，用药前应作过敏试验。,91,什么是药物变态反应？,B,为了预防过敏反应，有关部门规定，有些药物如青霉素等应用前必须做皮试。但是有些人皮试时就会发生过敏反应，有时皮试阴性的病人也能发生过敏性休克，甚至有的人在别人注射青霉素时闻了一点气味，就发生了休克。特别要注意的是，许多没有规定作皮试的药物也可能引起过敏反应。对其他物质有过敏史的人，服用任何药品时都要非常谨慎。有药物过敏史的患者，在就医时，一定要把情况告诉医生，避免再服用同样或类似的药。,92,什么叫撤药反应,长期使用某种药物，机体对药物产生了适应性，一旦停药或减量过快使机体调节功能失调而导致的功能紊乱、病情或症状反跳、回升，疾病加重等现象，称为撤药反应。,93,什么叫药物依赖性？,药物依赖性是由药物与机体相互作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性的药连续或定期用该药的行为和其他行为，目的是感受它的精神效应，有时也是为了避免停药引起的不适，可以发生或不发生耐受。用药者可以对一种以上药物产生依赖性。简而言之，药物依赖性是反复地（周期性或连续性）用药所引起的人体心理上或生理上或两者兼有的对药物的依赖状态，表现出一?种强迫性的要连续或定期用药的行为和其他反应。,94,怎样判断药物不良反应,药物不良反应是一种常见现象，它不仅指药物的副作用，还包括药物的毒性、特异性反应、过敏反应、依赖性、成瘾性、继发性反应以及引起后代畸形、癌症等作用。许多药物即使检验合格，在应用过程中也会发生不良反应。那么，怎样判断药物不良反应呢？,95,从出现反应的时间判断,1.数秒钟或数小时发生的不良反应：常见的有过敏性休克，可在接受药物后突然发生。固定性药疹、荨麻疹、血管神经性水肿，多发生在用药数分钟至数小时内。支气管哮喘也常是药物过敏反应的一种表现，多发生在用药后数秒至数分钟内。2.用药后半小时至2小时发生的反应：用药后半小时左右，或在2小时内发生恶心、呕吐、胃部不适，可能是药物引起的胃肠道反应。,96,从出现反应的时间判断,3.用药12周发生的不良反应：药物过敏反应中血清病样反应一般在用药后12周发生，血清病样反应多在首次用药后10天左右发生。大疱性表皮松解萎缩性药疹在用药后几小时至28天内发病。剥脱性皮炎型药疹在10天后开始发病，继1周达到高峰；多形性红斑常在用药后27天左右发病。洋地黄不良反应、利尿剂致水肿等，也多在用药过程中的12周出现。,97,从出现反应的时间判断,4.停药后短时间发生不良反应：如长期应用心得安、可乐定降血压，停药后可出现反跳性高血压。连续使用抗凝剂突然停药后，可出现反跳性高凝状态伴血栓形成等。5.停药后较长时间引起的反应：如保泰松、氯霉素所致再生障碍性贫血可能在停药后较长一段时间才发生。白消安引起的肺部病变常在病人用药后一年以上才出现，停药后仍可继续发生。药物的致胎儿畸形作用发生时间则可晚一些。,98,从出现的症状判断,1.表现不同于原有疾病的症状：如药物过敏性休克、药物性皮疹，其表现可能与原发疾病的表现完全不同。2.表现与原有疾病症状相同：药物使用过程中原疾病症状曾一度缓解，如心得安治疗高血压，在症状控制后停药而发生反跳性高血压，双氢克尿噻利尿过程中又出现水肿或使水肿加重，钙桔抗剂治疗心绞痛时心绞痛又发作等等，都是例证。这种相互矛盾现象务必引起人们的高度警惕。任何药物都有两重性，即药物的治疗作用和毒副作用，人们在选择处方药和非处方药时，要在医师指导下或详细阅读药品说明书，合理用药，在出现不适反应时，应首先考虑药物的不良反应。,99,如何发现药品的不良反应,在常规状态下用药时，出现对身体有害及意料之外的反应，都可归为药品不良反应，这其中包括毒性反应、特异性反应、过敏反应、药物依赖性及成瘾性，以及继发的后代畸形、癌症等等。,100,如何判断药品的不良反应？,药物不良反应是用药中的一种常见现象。许多药物即使在质量检验合格的情况下，仍会发生不良反应。因此，患病后应在医生的指导下合理用药，同时，患者可自行掌握一些药品带来不良反应的常识，以便较准确地提供给医生，作为出现药物不良反应时停药、减少剂量或者换药等的依据。,101,如何预防药物不良反应?,药物不良反应有些是很难避免的，有些是可以避免的，用药时注意下述几点可预防或减少不良反应。(1)首先应了解患者的过敏史或药物不良反应史，这对有过敏倾向和特异质的患者十分重要。(2)老年人病多，用药品种也较多，医师应提醒患者可能出现的不良反应，至于小儿，尤其新生儿，对药物的反应不同于成人，其剂量应按体重或体表面积计算，用药期间应加强观察。(3)孕妇用药应特别慎重，尤其是妊娠头三个月应避免用任何药物，若用药不当有可能致畸。,102,(4)由于一些药物可经乳汁进入婴儿体内而引起不良反应，故对哺乳妇女用药应慎重选择。(5)肝病和肾病患者，除选用对肝肾功能无不良影响的药物外，还应适当减少剂量。(6)用药品种应合理，应避免不必要的联合用药，还应了解患者自用药品的情况，以免发生药物不良相互作用。(7)应用新药时，必须掌握有关资料，慎重用药，严密观察。(8)应用对器官功能有损害的药物时，须按规定检查器官功能，如应用利福平、异烟肼时检查肝功能，应用氨基糖苷类抗生素时检查听力、肾功能，应用氯霉素时检查血象。,如何预防药物不良反应?,103,(9)用药过程中，应注意发现药物不良反应的早期症状，以便及时停药和处理，防止进一步发展。(10)应注意药物的迟发反应，这种反应常发生于用药数月或数年后，如药物的致癌、致畸作用。,如何预防药物不良反应?,104,正确用药减少药品的不良反应原则,第一、记录好个人用药历史。详细记录个人治病时用药的不良反应史，如过敏性反应。第二、对症用药。第三、给药时机恰当。比如，抑酸剂、保护胃黏膜的药物要在饭前服，而阿司匹林这类的解热镇痛药就一定要在饭后服。第四、遵循合理用药的给药原则第五、不要随意增加或者减少药物剂量。,105,专家细说正确服药的方法,一、服药方法很重要治疗咽喉炎的各种制剂，如六神丸、甘草片、喉症丸等药物，含化效果最佳;止咳糖浆、甘草合剂、竹沥水，可在咽喉部停留时间长一些，服后暂不饮水;治疗消化道疾病的氢化铝、胃舒平、盖胃平、乐得胃以及解热镇痛片APC等，应嚼碎或研碎后用温水送服;治疗心绞痛的硝酸甘油，舌下含化，作用最快;乌洛托品片等，最好先用少量温水溶化后再服用，以防止浓度过高而刺激胃引起疼痛;包有糖衣的黄连素、红霉素、氯霉素以及对牙齿有损害的铁剂片等不能嚼碎，须整片吞服,106,专家细说正确服药的方法,对牙齿有腐蚀作用或可使牙齿染色的药物，如酸类或铁剂，服用时可用吸管吸服，以避免药物与牙齿接触，服药后及时漱口，同时铁剂不宜与高脂肪食物、浓茶同服;胶囊剂不宜拆开服用，须用一半量时，应拆开弃去一半药粉后仍用外壳套上服用;抗菌药如磺胺嘧啶、复方新诺明等，不宜用橘汁送服。,107,一般的药物都用温开水送服，但有些特殊的药物可用相应的液体送服，可达到最佳疗效。例如，驱虫药左旋咪唑可用糖水送服;降压、利尿的西药和用于治疗脾胃、心血管疾病的中成药，可用绿茶水送服;补气、健脾、养肠胃的中成药用稀粥送服;治疗气血虚弱、身体虚寒、气滞血瘀、风湿痹证、中风等疾病的中药丸剂可用黄酒送服。服药期间需戒烟禁酒，服药时保持站立的姿势，这样可以更好地发挥药物的疗效。,专家细说正确服药的方法,108,二、服药时间是关键依据人体生物节律特点和药物在体内的有效血浆浓度，合理安排用药时间，对治疗疾病具有事半功倍的作用。药物的服用除严格遵守间隔时间规定外，还应注意以下几个时间点：空腹、饭前、饭中、饭后、睡前。睡前睡前半小时服药.如催眠药、缓泻药、驱虫药、抗过敏药等，一般在夜晚临睡前半小时服用。由于体内激素的作用，人体晚上的血压偏低，因此，降压药不宜在晚上服用。,专家细说正确服药的方法,109,专家细说正确服药的方法,饭后饭后服药是在饭后1530分钟后服药。由于多数药物是在小肠内吸收，而药物混合食物达到小肠的时间，正好是药物开始显效的时间。因此，对胃黏膜有刺激性的药物、助消化的药物、需要缓慢发挥作用的药物宜在饭后服用。如阿斯匹林、消炎痛、抗生素类药等。饭前饭前服药是指在饭前3060分钟服药。此时胃中食物较少，有利于药物在胃内吸收并作用于胃壁，还可使药物迅速到达小肠。如胃酶合剂、西米替丁等助消化及护胃的药物。,110,空腹空腹服药是指清晨空腹将药服下。因消化道内的食物已被消化，有利于药物和胃肠的接触，使药物能够被充分吸收，快速地发挥效能。如作用快的泻药、部分抗结核药、滋补类药物等。,专家细说正确服药的方法,111,餐中餐中服药是指在进食过程中服药。这样可减少药物对胃黏膜的刺激，如布洛芬等。用药11错，速速改过来!时间：2010-9-2作者：时间错位-不少人服药都安排在白天，而忽视了夜间。如某药一日2次口服，应每隔12小时服1次;一日3次，应每隔8小时服1次。可是不少人却在三餐时服用，这样白天血液中的药物浓度过高，而夜间很低，影响疗效。药量过大-通常治疗量是指既可获得良好疗效又较为安全的剂量。若超量服用，即可引起中毒，尤以小儿、老人为甚。然而，有人误以为服药量越大效果越好，便随意加大剂量，这是十分错误而又极其危险的。,专家细说正确服药的方法,112,酷夏用冰箱存放药品须注意,不宜在冰箱内保存的药品乳膏剂外用的乳膏保存温度过低可引起基质分层，影响软膏的均匀性与药效。因此，软膏不宜放冰箱冷藏，室温中存放即可。散剂主要是儿童使用的药品。这些药品大多由防潮蜡纸经机器分包密封，由于散剂中很多改善口味的添加剂都可促发变质，因而散剂开封后最多只能存放35天。,113,酷夏用冰箱存放药品须注意,不宜在冰箱内保存的药品片剂和胶囊开启包装后，不要将所附的干燥剂随意丢弃，服药后应将干燥剂置于原包装瓶内，糖衣片尤应如此。如果是散装药片或胶囊，可用避光玻璃瓶或塑料瓶盛放，最好内放干燥剂，注意不同药品一定要分开盛放。液体制剂一般指止咳糖浆、抗过敏糖浆、解热镇痛溶液或感冒糖浆等，这些糖浆制剂开瓶后一般不需要放在冰箱内，只要在室温下保存即可。大部分液体制剂在过低的温度下，可能会降低药物的溶解度，糖浆中的糖分也容易析出结晶，导致药物浓度与原先标注的不符,114,应在冰箱内保存的药品搽剂搽剂中通常含有挥发性的溶媒如酒精等，使用后应拧紧瓶盖，放置于冰箱中冷藏，以获得较长的保质期。针剂主要是糖尿病患者使用的胰岛素，通常应放在冰箱中冷藏，避免受热、日光照射或冰冻。如果患者外出，可将其保存在室温25C以下，保存时间大约6周。外用药品滴眼液、滴鼻液、滴耳液、洗剂和漱口液等外用药品，在夏季最好放置在冰箱中冷藏。,酷夏用冰箱存放药品须注意,115,应在冰箱内保存的药品栓剂栓剂因气温过高可出现软化，不方便使用，在夏季可放置在冰箱中，或使用前放入冰箱，待硬化后取出再用。混悬剂大部分抗生素类糖浆均属于需要冲泡的混悬液剂型，这些以粉末状盛装在容器内的药品，在未冲泡的状态下，室温下的保存期为标示的有效期。一旦加水后，其保存期限已缩短，一般不超过15天，而且应该放置在冰箱中冷藏。,酷夏用冰箱存放药品须注意,116,止痛药的九大危害,疼痛不仅影响生活质量，有人还会由于长期疼痛得不到有效治疗而产生心理疾病。很多疼痛病人由于不及时治疗，使局部长期的普遍疼痛转化为复杂的局部疼痛综合征或中枢性疼痛，成为难治的疼痛性疾病。所以，应该及时止痛。有些疼痛吃止痛药反而会掩盖了真实病情。很多疼痛，特别是内脏器官的疼痛，患者很难辨别出到底是什么地方出了毛病。如果盲目过早地服用止痛片，虽然可以暂时缓解疼痛，但由于服用止痛药后掩盖了疼痛的部位和性质，不利于医生观察病情和判断患病部位，不利于医生正确诊断和及时治疗。,117,1、感冒“多药齐下”见效快有些人为了感冒好得快，干脆几种感冒药一起吃，似乎是药吃得越多，病好得越快。专家指出，不同厂家生产的感冒药可能里面会含有相同的成分，如果盲目同时服用，很可能会造成类似于重复用药或超剂量用药的情况，反而对健康不利。另外，有的人虽然只吃一种感冒药，但擅自增加剂量。专家建议，服用感冒药应该在指导的剂量范围内，年老体弱者最好从小剂量开始服用，慢慢增加剂量，以免产生不良反应。选择抗菌药物是分级别的，如果患者一开始就选择最新研发的高级药物，久而久之人体将有可能产生耐药性，最严重的结果会出现患者面临用抗菌药治疗无效的可怕局面。其实，每种抗菌药物优势劣势各不相同，一般要因病、因人选择。最后，需要强调的是，普通感冒多为上呼吸道的病毒性感染，不提倡感冒初期就使用抗菌药，除非确诊有细菌感染的情况下。,安全用药的五大“陷阱”,118,2、高血压长期服药无窍门很多高血压患者往往都有一种思维定式，只要长期服用降压药，就可以一劳永逸，万事大吉了。殊不知，高血压治疗的根本，是不能让早上的血压升高，更不能让夜间的血压过低，所以降压药在病人早上还没有起床（或刚起床）的时候吃效果最好。目前降压药物是控制血压的最有效方式，要严格遵照医嘱，定时定量，防止漏服。如果高血压病人出现漏服现象，也不可以凭感觉添加或停止用药。尤其是有些患者了解自己的服药方法是两天一片长效降压药，会选择将药掰成两半儿，每天服用半片。专家建议，服用长效降压药时不推荐大家使用掰成药的方法，这样无法非常精准地控制服用的剂量，经常容易发生药物过量（或不足）的情况，可以在药师的建议下调整，选择更为合适的药物进行治疗。,安全用药的五大“陷阱”,119,C、胰岛素会上瘾胰岛素并无成瘾性，有些病人需要终身注射是治疗疾病的需要，因为这部分病人的胰岛功能已经完全衰竭了。是否需要终身注射或者注射多少胰岛素，需要医生对患者的胰岛功能作出全面的评估。胰岛素是正常情况下人体胰腺分泌的维持机体代谢平衡的主要激素，无论是胰岛素绝对缺乏还是相对缺乏，都可以导致机体代谢紊乱而引起糖尿病。注射胰岛素就是补充胰岛素的不足，就像我们每天需可吃板、喝水一样。那么是否用了胰岛素就会永远拿不掉了呢?型糖尿病的确必须终生依靠胰岛素，而些型糖尿病患者应用胰岛素以后是否能恢复用口服降糖药，主要取决于胰腺的功能状态。,安全用药的五大“陷阱”,120,C、胰岛素会上瘾有些病人应用胰岛素后，胰腺功能可有所恢复，胰岛素用量会逐渐减少，这种病人就可以减少甚至停用胰岛素，恢复用口服降糖药治疗。对于型糖尿病和胰岛功能很差的型糖尿病患者，必须及时接受胰岛素治疗，否则后患无穷。如果在必需胰岛素治疗的情况下拒绝使用胰岛素治疗，往往会发生危及生命的并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高度昏迷、严重感染等急性并发症，脑卒中、心肌梗塞、肾功能衰竭、失明、截肢等慢性并发症。医院急诊室经常会紧急收治这类因为急、慢性并发症导致生命垂危的糖尿病患者。,安全用药的五大“陷阱”,121,D、维生素可以随便吃城市里许多白领上班时间紧，工作压力大，生活饮食不规律，为了让自己在职场上有更好的身体状态，他们经常挂在嘴边的一句话便是送礼就送老白金，要补就补维生素。白领人群常常处于“亚健康状态”，30至55岁的中青年用营养品的比例相当高。他们希望通过服用保健品维持健康，但过分依赖和相信保健品，效果适得其反。专家建议，保健品只能起到预防和调节机体亚健康状态的作用，并不是吃得越多越好，服用的情况要因人而异。其实，从科学的角度出发，只要是一个可以吃饭的正常人，保证每天能摄入一定量的蔬菜和水果，每天有半个小时能晒太阳，就完全没有必要补充维生素。人体对营养素的需求都有一个最高承受值，一旦过量，例如维生素，就可能导致轻度甚至严重的中毒。所以每个人在购买保健品的时候，一