赵海康小脑幕切开在重型颅脑损伤中的应用.ppt

西安医学院第二附属医院神经外科赵海康MDPh.D,小脑幕切开在重型颅脑损伤中的应用,赵海康主任医师、副教授、博士、硕导,学习经历：西安交通大学学士硕士第四军医大学博士武汉军区总医院博士后研究方向：帕金森病发病机制研究学术成果：论文：中文20篇，SCI15篇专著：2部教材：2部专利：15项基金：陕西省6项获奖：教育厅科技进步二等奖1项学术任职：中国医师协会神经损伤培训委员会委员陕西省抗癌协会神经肿瘤分会委员陕西省神经外科学会青年委员陕西省神经病学分会委员陕西省抗癫痫学会理事西安市神经外科学会委员,目录,颅脑损伤概述,1,小脑幕切开在重型颅脑损伤中的应用,3,小脑幕切迹疝形成的病理生理学,2,5,随着科技的发达,人类正享受着现代文明带来的舒适与便捷,同时我们还面临交通意外、工伤事故等灾难性事件的存在，人类正遭受着伤害,卷首语,2018.08.04广东梅州10死3伤特大交通事故,舒马赫事件,颅脑损伤的发病率在各种类型的创伤中仅次于四肢骨折，占全身各部位创伤的15%-20%国内数据相对较少，且不全面，据不完全统计颅脑损伤的年发病率为55.4/10万人口无论城市与农村发病率均较高，但农村死亡率更高，可能于农村医疗条件落后有关男性发病率明显高于女性，约为1.7-2.5/1,颅脑损伤概述,在城市中交通事故占首位（31.7%），其次为外力打击（23.8%），高处坠落伤占第3位农村中高处坠落伤最常见（40.7%），其次为摔伤（16.6%），交通事故占第三位（15.7%），可能与农村地区机动车辆相对较少有关,重型颅脑损伤死残率居创伤首位小脑幕切迹疝是重型颅脑损伤所致脑疝类型中最常见的一类一旦发生小脑幕切迹疝大多预后不良颅脑损伤的救治尤其是重型颅脑损伤的救治任重而道远,目录,颅脑损伤概述,1,小脑幕切开在重型颅脑损伤中的应用,3,小脑幕切迹疝形成的病理生理学,2,5,脑疝（acutebrainherniation）：Definition:急性颅内压升高，超出颅内压代偿程度，颅内压力分布不均，致使脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位，被挤入生理及病理腔隙中，从而出现一系列严重临床症状,核心：“移位”,分类1.小脑幕切迹疝transtentorialherniation颞叶钩回疝，海马钩回疝2.枕骨大孔疝，又称小脑扁挑体疝herniationofforamenmagnum3.大脑镰下疝subfalxcerabrelherniation,小脑幕切迹疝的解剖基础,于小脑幕裂孔后方起自下丘下方，向前经大脑后动脉（PCA）和小脑上动脉（SCA）之间。初始围绕中脑，位于小脑幕裂孔的内侧和小脑之间，在大脑脚的后缘到达小脑幕裂孔的下面，在动眼神经三角后部穿入游离缘硬膜，在岩斜韧带内行走小段距离后进入海绵窦外侧壁的后端。,重要神经,滑车神经,动眼神经,自脚间窝离开中脑。在PCA和SCA之间行向下方，通过动眼神经三角，穿硬脑膜进入海绵窦的外侧壁上部，此处位于颈内动脉发出的脑膜垂体干的正上方,三叉神经行位于小脑幕裂孔的幕下部分。它起自桥脑中部前外侧，越过岩尖上方进入Meckel腔，分为三根感觉支,三叉神经,重要血管,脉络膜前动脉,起源于颈内动脉，于后交通动脉远端0.10.6mm处起自颈内动脉后方，经过视束下方，在钩回和大脑脚之间进入小脑幕裂孔侧方，通过颈内动脉池外侧的脉络裂，进入侧脑室下角，供应颞角的脉络丛,大脑后动脉,起自基底动脉，在大脑脚和钩回之间进入小脑幕裂孔，径直向后外方行走，行走于动眼神经的上方。PCA通过与后交通动脉相通而与颈内动脉系统相通。PCA发出的脉络膜后外侧动脉和丘脑膝状体动脉，位于小脑幕裂游离缘的内侧。脉络膜后外侧动脉在侧方发出后，向外上方穿经脉络裂并环绕丘脑枕，达到在侧脑室颞角和房部的脉络丛。脉络膜后内侧动脉起自PCA的近侧部，发出后与PCA平行伴行，呈紧贴状态，在PCA的内侧或下方，走向小脑幕裂孔后方空间,小脑上动脉,SCA在近桥脑上缘、距基底动脉分叉不远处发出。发出后向外后方行走，与PCA伴行，基本呈平行状态。SCA通常行走于动眼神经的下方，90%在小脑幕游离缘水平以下,是脑膜垂体干最恒定的分支，脑膜垂体干从颈内动脉向前的第一个垂直部的最高点发出，然后发出三个口径相同的分支，其中一支为供应小脑幕的小脑幕动脉，向前走形于海绵窦顶壁，而后沿小脑幕游离缘向后外侧走形，发出细小分支到附近的滑车神经和动眼神经，然后在滑车神经小脑幕入口下方进入两层硬脑膜间，供应小脑幕,小脑幕动脉,病理生理,切迹疝大孔疝镰下疝,病变部位：,大脑半球小脑大脑半球大脑镰旁,移位组织:颞叶钩回小脑扁桃体扣带回,受压部位:大脑脚延髓旁中央小叶,同侧对侧对侧偏瘫同侧偏瘫双侧受损对侧下肢偏瘫，排尿困难上行激活系统受压昏迷同左N受压瞳孔缩小散大枕神经受压颈痛环池受压脑积水枕大孔疝呼吸中枢受压R:停止,临床表现,切迹疝大孔疝镰下疝,1.RICP：,2.意识改变早晚常无,3.瞳孔改变早:患侧缩小、光反射(+)无中:患侧散大、光反射(-)光反射(+)晚:双侧散大、光反射(-)双侧散大,4.锥体束征单侧，去脑强直（晚）双侧单侧下肢(轻)5.生命体征Cushing反应Cushing反应常无,小脑幕切迹疝最严重的危害,脑干功能进行性衰竭中枢性呼吸循环衰竭（死亡！）颅内压极度升高，脑血流完全终止（脑死亡！）,“如何快速解除对脑干的压迫以及改善脑灌注成为抢救小脑幕切迹疝患者的最后稻草”,目录,颅脑损伤概述,1,小脑幕切开在重型颅脑损伤中的应用,3,小脑幕切迹疝形成的病理生理学,2,5,小脑幕切开首次由已故王忠诚院士在1974年主编的神经外科学第一卷颅脑损伤分册中提及后经多位神经外科老一辈专家推广至今仍有重要临床意义,历史渊源,文献支持,小脑幕切开获益,迅速减轻脑干压迫，减轻继发性脑干损伤打开环池，释放脑脊液，恢复脑脊液循环缓解大脑后动脉压迫，减轻继发性脑梗塞的发生率可显著改善重型颅脑损伤患者的死亡率及预后,（1）单侧瞳孔散大2h以上，或双侧瞳孔散大2h以下（2）CT显示环池消失，脑干受压明显者（3）颅内血肿清除后，脑组织未能复位且脑搏动差者,小脑幕切开的手术适应证,小脑幕切开的手术要点,标准外伤大骨瓣，减压要充分，贴近中颅窝底，方能暴露小脑幕切迹抬起颞叶充分暴露小脑幕切迹及邻近结构，直视下操作切开小脑幕后缘1.5-2cm，避免损伤岩上窦致出血保护Labbe静脉以及偶有下吻合静脉，损伤后可致严重后果避免损伤动眼、滑车神经及大脑后动脉,Conclusion,重型颅脑损伤合并