ICU患者护理重点关注的问题.ppt

ICU患者护理重点关注的问题ICU罗明春,ICU内需重视的问题,ICU内需重视的问题,一、关注患者精神状态改变,入住ICU的部分老年患者会出现精神状态的改变，对此类情况应加以重视，不能单纯予以约束，应考虑以下情况：,1.是否出现ICU综合症？2.是否是苯二氮卓类药物加重了患者的谵妄和烦躁？3.考虑电解质、酸碱平衡的紊乱和血糖的变化,ICU综合症,ICU综合症是指“在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状”。其前驱症状是失眠、谵妄与焦虑。近年来，大部分学者认为，ICU综合症主要以谵妄状态为本质特点的精神病性症候群。,ICU综合症,据文献统计，进入ICU的病人，大约有30-60会发生该症,相比其他患者，机械通气患者更容易出现焦虑、紧张、烦躁、依赖心理等,从而导致ICU综合症发生。,ICU综合症发生原因,环境因素因ICU内环境特殊、无家属陪护、治疗的特殊需要，患者存在社交孤独、沟通不畅、制动、环境陌生、噪音过度、感觉单调或缺失、个人隐私无法保护及每天光线变化的缺乏等个体因素患者的性别、年龄和疾病情况等均是影响ICU综合症发生的因素,苯二氮卓类药物,安定舒乐安定咪唑安定,电解质酸碱平衡紊乱,高钠血症表现为兴奋状态、幻觉等高钾血症早期表现为表情淡漠、对外界反应迟钝、也可表现兴奋状态，情绪不稳、躁动不安低钾血症早期表现为易疲劳、情感淡漠、记忆力减退、抑郁状态。,电解质酸碱平衡紊乱,高钙血症反应迟钝、对外界不关心、情感淡漠和记忆障碍;也可有幻觉、妄想、抑郁等症状低镁血症易激惹、抑郁或兴奋、幻觉、定向力障碍、健忘-谵妄综合征。,电解质酸碱平衡紊乱,高镁血症主要为抑制作用反应迟钝、对外界不关心、情感淡漠和记忆障碍;也可有幻觉、妄想、抑郁等症状代谢性酸中毒疲乏或烦躁不安代谢性碱中毒谵妄症状呼吸性酸中毒神志不清、谵妄、昏迷等,对于ICU患者，医护人员要重视与患者的沟通交流，为病人提供人文关怀为患者提供较好的睡眠条件，保证较好的睡眠，合理选择用药，在病情允许转出的情况下尽早转出ICU，让亲属陪伴保持内环境的稳定,二、是否需要使用降温毯降温,ICU需要降温的病人不少见，但使用降温毯能不能达到降温的效果值得研究。,有研究认为:降温毯治疗能快速有效降低病人的体温，防止由于体温升高而造成的继发脑损伤，达到有效地改善病人的预后。动物实验和脑外伤临床实践都证明，2835的亚低温有效，但要达到2835的亚低温，需要“半导体降毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸”,但国外研究有文献报道：当降温毯覆盖或放在病人的身体下面时，增加了交感神经紧张，导致皮肤血管收缩，这实际上阻止了热量的散发并使中心体温上升，而并非使中心体温下降。此外，由于寒战反应以及后期脂肪、碳水化合物和蛋白质代谢增加，热量产生增加，结果将出现体温的增加而并非降低。,降温毯的使用的弊端,可增加其耗氧量、平均动脉压以及寒战的发生率和持续时间。降温毯与一般的物理降温比较还有一缺点：如果病人重量较大，局部血管收缩，灌注差，造成压力性溃疡发生。,患者在感染期间，发热可以使免疫系统更加活跃，抑制发热有可能变得有害，使感染变得更加严重而迁延不愈。具有严重心肺疾病或败血症的患者难以代偿由发热导致的代谢增加，对于这类患者利大于弊。,三、脉搏氧饱和度的监测,动脉血氧饱和度是通过检测动脉血对红外光波的吸收来获得血氧饱和度，因此要注意SpO2误差,任何限制动脉血流入外周组织的情况：SpO2下降如在测血压的肢体末端测SpO2各种引起外周血管的收缩的因素：SpO2下降如休克、寒冷刺激干扰光传播和吸收的因素：SpO2下降如灰指甲致指甲增厚、涂指甲油、静脉应用亚甲蓝（如亚硝酸盐中毒）,碳氧血红蛋白增加：SpO2读数偏高如CO中毒，SpO2仪会将碳氧血红蛋白误认为是氧合血红蛋白高铁血红蛋白增加：SpO2读数偏低黄疸：因血红蛋白代谢使碳氧血红蛋白增加，使SpO2受影响而升高。SpO2低时应考虑脉搏血氧测定是否准确：SpO2测定仪对氧分压的改变不敏感：,四、心电监测中注意的问题,（RA）白色（右臂）电极放右锁骨下第二肋间，靠右肩(LA)黑色（左臂）电极放左锁骨下第二肋间，靠左肩(LL)红色（左腿）电极放在左下腹，或左锁骨下第六、第七肋间或肋缘,三个导联装置（标准配置）,(RA）白（-）右锁骨下(LA)黑（-）左锁骨下(C/V)棕（无关电极）胸骨右缘(LL)红（+）左锁骨中线第6、7肋间(RL)绿（+）右锁骨中线第6、7肋间,五电极导联装置,呼吸电极的位置,电极导联装置安装,心电监测中注意的问题,1,2,3,4,根据病情合理选择监护导联：如怀疑心梗，应选择胸导联但确立诊断必须根据ECG检查结果,安放监护仪电极时应为电除颤电极板的放置留下足够的位置,电极在胸廓的左右位置要拉开一定距离，否则呼吸信号就弱：心电监护上的呼吸波形及数字显示通过电极感应,监护仪显示的波形和数据要根据病情和临床工作经验辨别真伪,心电监测中注意的问题,基线不稳,肌电干扰,交流干扰,电极的连接是否可靠（与皮肤、导联线）病人运动,病人状态是否紧张,是否可靠接地电极的导电糊环境干扰,常见造成ECG伪差的原因及处理：病人皮肤情况：角质层厚、油脂多、出汗及胸毛多等，可用盐水纱布擦洗或电极片上的小砂轮清洁局部,安静，稳定的病人状态,侧翻、起卧、运动的干扰,注意避免干扰电源，如手机及大型接电物体电磁干扰：高压电缆、X射线、超声、电刀。,强干扰源！,常见造成ECG伪差的原因及处理：各种原因引起的不自主肌肉震颤，自主活动、呛咳、呃逆等注意心率计数的准确性，防止因T波高时引起心率的双重计数带起搏器的病人因起搏心律前面有个起搏信号，造成心率数误计（现在先进监护仪可避免重复计数）,五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同,mmHg常用于血压、氧分压、二氧化碳分压等的计量cmH2O常用于中心静脉压、颅内压、腹内压、机械通气压力、肺毛细血管楔压等计量值得注意的是:监护仪监测CVP采用国际标准的计量单位mmHg因此读出的CVP参数应乘以1.36后才能得到cmH2O的数值。,六、ICU病人胰岛素使用,途径重症病人因多种因素的影响常致血糖较高，常需要高浓度、大剂量胰岛素来控制血糖。毛细血管充盈影响胰岛素的吸收，重症病人在心源性休克、低血压或使用血管加压药物后随之出现灌注不足，皮下注射部位灌注不足引起胰岛素吸收减慢或不确定，无法很好控制血糖。因此应该是静脉输注泵入而不是皮下注射。,CSII组降糖作用明显优于MSII组,平均达标天数快,能够迅速将术后的高血糖控制在理想范围(P0.01),且低血糖及黎明现象的发生率低(P0.05)CRP在13d均呈持续性升高,但CSII组在第一周和第二周后较MSII组明显下降(P24h）均未培养出MDROs。,导管相关血流感染CLA-BSI,发病机制,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染,血管相关性感染诊断标准（中华医院感染管理学会）,初步诊断（符合下列情形之一者）1.静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）2.延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑(除外理化因素所致)3.发烧38，无其他原因解释确定诊断管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生物,怎样来预防CLA-BSI,怎样预防CLA-BSI,一、置管时的预防控制措施严格执行手卫生。置管过程中手套意外破损应立即更换，使用手套不能代替洗手或手消毒。置管和护理过程中坚持无菌技术。置管时使用帽子、口罩、无菌衣、无菌手套，选用大的无菌巾，以保证最大的无菌防护屏障。置管或更换敷料时严格消毒在无禁忌的情况下，成人选择锁骨下静脉穿刺。,导管的选择：在非快速滴注的情况下尽量选用小管径的导管减少静脉炎的发生率。根据管腔数目不同中心静脉导管有单腔、双腔、三腔3种类型有研究表明随着管腔数目的增加，感染发生率增加,怎样预防CLA-BSI,二、置管后的预防控制措施用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点2.穿刺部位透明无菌敷料覆盖，有渗血时及时更换，不建议局部应用抗生素软膏严格的手卫生4.保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换,5.急诊抢救病人或对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；6.怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；7.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,重视手卫生,洗手，这一简单但不费时的举措，可有效降低医院感染率，但医务人员的依从