泻下剂PPT课件.ppt

,第八章,泻下剂,.,教学目标,1,掌握大、小、调味承气汤、温脾汤、十枣汤、大黄牡丹汤、麻子仁丸的组成、方解。,泻下剂的概说,主要内容,泻下剂概念,概念凡以泻下药物为主组成，具有泻热、通便、攻积、逐水等作用，用以治疗里实证的方剂，称泻下剂。有形之邪食、水、痰、血、虫、胃肠积滞通六腑之气,适应症及分类,1.实热内结便秘寒下剂承气汤2.寒冷积滞便秘温下剂温脾汤3.体虚津枯便秘润下剂麻子仁丸4.水停气滞水结逐水剂十枣汤5.里实而正虚者攻补兼施黄龙汤,注意事项,1.表邪已解，里实已成;若表邪末解，里实已成，应表里双解。2.年老、体弱、孕妇、产后或月经期间、病后伤津、失血者应慎用或禁用。3.易伤胃气，应中病即止，不可过剂。4.忌食油腻及不易消化的食物，以免伤胃。,第一节寒下剂,重点方剂：大承气汤熟悉方剂：大黄牡丹汤,苦寒泻下药为主组成,里热积滞实证,泻热通便,第一节寒下剂,第一节寒下剂,苦寒泻下药大黄、芒硝,行气药厚朴、枳实,活血化瘀药桃仁、丹皮,大承气汤,伤寒论,大黄酒洗四两,芒硝三合冲服,枳实五枚,厚朴去皮半斤,大承气汤,组成,功效,大黄、芒硝枳实、厚朴,峻下热结,大承气汤,2.热结旁流,3.热厥、痉病属里热实证者。,主治,1.阳明腑实证,病机,伤寒邪传入阳明之府，入里化热，与肠中燥屎相结形成里实热证,痞,满,燥,实,大承气汤,主证,邪正俱实大便秘结，腹痛拒按，苔黄燥，脉沉实有力。,肠中粪便既燥且坚，按之坚硬,脘腹胀满，按之有抵抗,自觉胸脘有闷塞压重感,痞,满,燥,实,大承气汤,2.热结旁流,症状,实热积滞较重，逼迫粪水从旁而下,下痢臭秽的稀水，但腹痛拒按，按之坚硬有块。苔黄燥，脉沉实或滑数,3.热厥、痉病属里热实证者,病机,实热积滞内闭，阳气被郁，不达四末四肢不温之热厥,热盛伤津，筋脉失养痉厥抽搐。,治法,“釜底抽薪”,“急下存阴”,“通因通用”,“寒因寒用”,扬汤止沸，不若釜底抽薪,大承气汤,大黄泻热通便，荡涤胃肠实热积滞实（君）芒硝软坚散结，泻热润燥燥（臣）枳实破结消痞导滞痞佐行气除痞满厚朴行气除满散结满,泻下与行气并用，泻下力强。,大承气汤,本方为治阳明腑实证的基础方，又是寒下剂的代表方。以痞、满、燥、实，苔黄、脉实为辨证要点。,大承气汤,1：峻下热结，荡涤肠胃：用于急性单纯性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、幽门性肠梗阻、等急腹症，见有发热、呕吐、腹痛、便秘者，以及某些传染性疾病、感染性中毒性休克出现高热神昏、惊厥、发狂见有大便不通，苔黄脉实者。2.通腑泻热，解毒祛瘀：大黄能通腑泻热，且具有良好的清热解毒、活血祛瘀的作用。用于急性胆囊炎、急性胰腺炎等感染见“热、毒、瘀、闭”发挥良好疗效。,大承气汤,1.运用本方应注意脉象表现，一般以脉实有力为主，亦可见到脉滑而数，若证实脉虚者不可用。2.使用方法：先煮厚朴、枳实；后下大黄；芒硝溶服。分温再服。得下，余勿服。,三承气汤异同点,相同：均有大黄，泻下热结，主治阳明腑实证。,不同：,大承气汤：硝、黄并用，并加枳、朴，且大黄后下，泻下与行气并重，为峻下之剂，主治痞、满、燥、实俱备之阳明腑实重证。,小承气汤：不用芒硝，枳、朴用量轻，且大黄与二药同煎，为轻下之剂，主治痞、满、实而燥不明显之阳明腑实轻证。,调胃承气汤：不用枳、朴，硝、黄并用，且大黄与甘草同煎，为缓下之剂，主治燥、实同见，而无痞、满之阳明腑实轻证。,大黄牡丹皮汤,金匮要略,大黄,芒硝,桃仁,冬瓜子,丹皮,大黄牡丹皮汤,组成,功效,大黄、芒硝、牡丹皮、冬瓜仁、桃仁,泻热破瘀，散结消肿,大黄牡丹皮汤,肠中湿热郁蒸，气血凝滞所致。,主治,病机,大黄牡丹皮汤,1.右少腹疼痛拒按，甚则局部肿痞，右腿屈而不伸湿热瘀结蕴于肠中，气血凝滞，肠络不通2.时或发热、恶寒、自汗肠痈初起，气血郁滞，营卫失调，邪正相争3.苔黄腻，脉滑数湿热郁滞,【方解】,君：大黄苦寒攻下，泻热通便、活血祛瘀桃仁苦平，性善破血，活血祛瘀臣：芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结牡丹皮辛苦微寒，凉血化瘀佐使：冬瓜仁甘寒，清肠利湿，排脓散结,大黄、桃仁配伍，泻热破瘀力强。,与大黄合用，荡涤肠中实热。,配伍要点：,诸药合用，既可泻热破瘀，又可散结消肿。,临床应用,1.本方为治肠痈初起，尚末成脓或脓成末溃的常用方，以右少腹疼痛拒按，右足屈而不伸、苔黄腻、脉滑数为辨证要点。,2.若热毒较重者，加蒲公英、金银花、败酱草、紫花地丁以增清热解毒之力；若血瘀较重，加赤芍、乳香、没药以增活血化瘀之力，若腹胀者，加木香、厚朴、枳壳以行气消胀。,大黄牡丹皮汤,常用于急性阑尾炎、阑尾脓肿、子宫附件炎、盆腔炎属湿热郁蒸，血瘀气滞者。,大黄牡丹皮汤,1.对重型急性化脓性或坏疽性阑尾炎、阑尾合并腹膜炎、婴儿急性阑尾炎、妊娠期阑尾炎合并腹膜炎者，不宜使用。2.老人、孕妇、体质虚弱者，也应慎用。3.肠痈属于寒湿瘀滞者，不可用。,*主诉：右下腹疼痛，伴发热2天。*病史：患者乃某公司打字员，平素不喜饮水，也较少参加体育活动，有习惯性便秘和腹痛病史。近来刚好遇到中秋节，病者吃过多油腻食品并食过多月饼，加上劳累过度，以致腹痛加剧，遂来就诊。就诊时见患者发热，体温38，右下腹疼痛拒按，右足喜屈而不喜伸，伸则痛甚，大便干结，苔黄腻，脉滑数。*分析：辨证：治法：选方：处方：,病例分析,第二节温下剂,重点方剂：温脾汤熟悉方剂：大黄附子汤,温下剂,温里药与泻下药配伍组成,里寒积滞证,温里祛寒通便,温下剂,泻下药大黄,温里药附子、干姜,行气药厚朴、木香,大黄附子汤,金匮要略,大黄附子汤,组成,功效,大黄、附子、细辛,温里散寒通便止痛,大黄三两,炮附子三枚,细辛二两,大黄附子汤,里寒积滞内结，阳气不运。,主治,病因病机,寒邪入里过食生冷寒从内生,大黄附子汤,1.寒实内结肠道，阳气不通腹痛便秘2.阳虚不达四末手足不温3.阳气被郁发热；4.寒实之证苔白腻，脉弦紧。,42,方解,炮附子-温里散寒，止腹胁疼痛,(三枚),大黄-泻下通便，荡涤积滞,(三两),臣：细辛-散寒止痛，助附子温里散寒,辛热大于苦寒大黄之寒性被制取其泻下通便功,温里散寒通便止痛,(二两),君,“非温则寒不开”,“非下则实不去”,温下法,临床应用,1.本方为寒积里实证的代表方，便秘腹痛，手足不温，苔白腻、脉弦紧为辨证要点。,2.若腹痛甚者，喜温按，加肉桂温阳散寒；若腹胀满者，加厚朴、木香以行气导滞。,病案赏析,魏某某，女，82岁，腹部胀痛半月余，2011年10月28日初诊。半月前，患者因冠心病心绞痛入住本院内科治疗，治疗期间，患者小腹部阵发性胀满疼痛，呕吐，不排大便，不排气，经外科会诊及彩超、X线等仪器检查诊为不完全性梗阻。因患者年高体虚慢性病久，不宜手术，经禁食、胃肠减压及抗感染等保守治疗，疗效不佳。,诊见：困顿乏力，下腹部胀痛，胀重于痛，口苦，口干渴，无恶寒发热，无汗，无排便、排气，禁食，小便可，舌暗红，舌苔白腻，脉寸浮关弦细，尺沉。腹诊：腹部压痛拒按，腹肌不紧张，叩击声音重浊，肠鸣音消失。,辨证：？治法：？方药？,大黄附子汤合厚朴三物汤：炮附子15克，生大黄12克（后下），细辛8克，厚朴30克，枳壳15克，枳实15克。2剂，日1剂，文火煎1小时取汁300毫升，分三次胃管注入。,温脾汤,备急千金要方,组成,功效,大黄、当归、干姜、附子、人参、芒硝、甘草,攻下冷积温补脾阳,温脾汤,大黄五两,当归三两,人参三两,附子二两,甘草二两,干姜三两,芒硝二两,49,温脾汤(备急千金要方),主治证病机,脾阳不足阳虚生寒,寒凝糟粕内结成实,阳虚寒积,寒积肠中腑气不通,便秘腹痛绕脐不止,脾阳不足不温四肢,手足欠温,苔白不渴脉沉弦而迟,治法攻下冷积，温补脾阳。,脾阳不足,冷积内停,51,【方解】,君,附子-温补脾阳，祛除寒邪,大黄-泻下通便，攻逐积滞,温阳攻积,臣,干姜-温中助阳，助附子温阳祛寒,当归-养血润肠通便,芒硝-润肠软坚通便助大黄泻下攻积,助君药温阳攻积,佐,人参-补气，合姜、附、甘草温补脾阳,佐使：甘草合人参益气，兼调和诸药,益气养血，使下不伤正,温补脾阳攻下寒积,特点：温中寓通，寓泻于补,配伍特点：,1.温补药用量大于攻下药，姜附归大于硝黄总量。体现温下法,寓温补于攻下之中,使攻下不伤中阳。,2.寒积里实证为何用寒凉之大黄、芒硝?,大黄、芒硝虽属寒凉之品,但与大辛大热之附子、干姜同用,其寒性己被制约,取其泻下积滞之功(去性取用)。故大黄、芒硝于热结里实证可用，寒积里实证亦可用，重在配伍，与温热药同用则泻寒积，与活血化瘀药同用则下瘀结，与逐水药合用则攻逐水饮，与消导药同用则下宿实积滞。,临床应用：1、辨证要点：腹痛，便秘，手足不温，畏寒喜热，脉沉弦而迟。2、加减：腹中冷痛加肉桂、小茴香；腹中胀痛加木香；呕吐加半夏、生姜、砂仁。3、用于单纯性肠梗阻或不完全性肠梗阻。,54,大黄附子汤与温脾汤鉴别,大黄附子汤：配细辛散寒止痛，纯属温下。主治寒积里实，证实无虚，或阳虚较轻者。,温脾汤：配干姜、人参、甘草温补脾阳，攻中有补。主治脾阳不足，中焦虚寒，以致冷积内停，证属本虚标实。,相同点：同用大黄、附子温阳祛寒，泻下攻积寒积便秘腹痛,不同点,第三节润下剂,重点方剂：麻子仁丸了解方剂：五仁丸,润下药与泻下药配伍组成,肠燥便秘证,润肠通便,第三节润下剂,第三节润下剂,润下药麻子仁、郁李仁、杏仁,泻下药大黄、芒硝,滋阴养血药白芍、当归,麻子仁丸,伤寒论,组成,功效,麻子仁、杏仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、蜂蜜,润肠泻热行气通便,火麻仁,白芍,杏仁,厚朴,枳实,大黄,蜂蜜,61,麻子仁丸（又名脾约丸）,主治证病机,脾约证,肠胃燥热,脾津不足,伤津,脾的功能被胃强约束，不能为胃行其津液水津输布失常,但输膀胱-小便频数,肠道失润-大便干结,治法润燥泄热，行气通便。,（胃强）,（脾弱）,【方解】,君：火麻仁,滋脾润燥，滑肠通便,杏仁,润肠通便利肺气以助大肠传导,白芍,养血敛阴，和里缓急,小承气汤,轻下热结,蜂蜜,润肠通便缓和药力，使下不伤正,润脾燥安脾阴,大黄厚朴枳实,臣,佐,佐使,【用法】,蜜和为丸；渐加，以知为度,【配伍要点】,润肠之麻、杏、芍、蜜与轻下热结小承气配伍，攻润结合，以润为主,【运用】,本方主治胃肠燥热，脾津不足，以大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津为辨证要点。常用于习惯性便秘、老人与产后便秘、痔疮术后便秘等属肠胃燥热，津液不足者。,病例赏析,病例一：刘某，男，28岁。大便燥结，五六日一行。每次大便困难异常，往往因用力太大而汗出如雨。口唇发干，以舌津舐之则起厚皮如痂，撕则唇破血出。其脉沉滑，舌苔黄。诊断：？治法：？方药：？,病例二李某，女，40岁。大便秘结3年余，常一周一解，便时艰涩，形如羊屎，量少伴左下腹疼痛，小便短赤，口干苦，舌红苔黄，脉细数。诊断：？治法：？方药：？,病例三：患儿王某，女，7岁。自幼大便干燥，近半月加重，排便非用开塞露不下，伴腹胀、纳食少、舌质红、少津，脉细略数。追问喂养史，为牛奶人工喂养。诊断？治法？方药？,功效：润肠通便,主治：津枯肠燥便秘。大便坚难，年老、产后血虚便秘。,组成：桃仁、杏仁、柏子仁、郁李仁、松子仁、陈皮、蜂蜜,五仁丸,桃仁,杏仁,柏子仁,郁李仁,松子仁,济川煎,释名：济：补益川：河流（津液）济川：资助河川以行舟车,组成：肉苁蓉当归怀牛膝枳壳泽泻升麻,肉苁蓉,当归,怀牛膝,枳壳,泽泻,升麻,为什么老年人容易出现习惯性便秘,济川煎,年老体弱,气虚,血虚,肾精亏虚,推动无力,无水舟停,主治：肾阳不足，精津不足,精血同源,气化失司,肾阳不足,肾精不足,腰膝酸软,舌淡苔白，脉沉迟,肠燥便秘,津亏,失于温煦,小便清长,温肾益精，润肠通便,【方解】,君：,肉苁蓉,温肾益精，润肠通便,臣：,当归,养血以助益精，精血同源,润肠通便,（怀）牛膝,补肾；引药下行,佐：,枳壳,下气宽肠以助通便,泽泻,甘淡泄浊以助补肾,升麻,升发清阳之气,升清降浊,特点：寓通于补，寄降于升，专为老人肾虚便秘而设。,配伍结构,泽泻枳壳（气津并调）泽泻升麻（清阳升，浊阴降，欲降先升）温肾益精：肉苁蓉牛膝当归（济川）,病案赏析,章某，男，55岁。患者原有高血压病史五年，近一月来自感头晕目眩，耳如蝉鸣，乏力懒动，食纳欠馨，腰膝酸软，大便秘结，小便清长，手足怕冷，舌淡，脉沉细。,辩证：,肾精亏虚，腑气不通,治法：,温肾益精，润肠通便,方药：,济川煎加减,+枸杞子15g杜仲10g仙灵脾15g,病例二：,患者，男，76岁数日大便秘结难解，自觉腰膝酸软，手足不温，头晕目眩，神疲少气，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟。,辩证：治法：方药？,第四节逐水,一、方剂配伍特点以峻下逐水药为主组方，如大戟、芫花、甘遂、牵牛子等。常用配伍：（1）行气药，如青皮、陈皮、木香、槟榔等。（2）益气养胃药，如大枣等。（3）泻下药或渗湿利水药，如大黄、泽泻、木通、赤小豆等。,二、适应证水饮壅盛于里的实证。常见胸胁引痛或水肿腹胀，二便不利，脉实有力等症。三.代表方：十枣汤,十枣汤伤寒论（峻下逐水第一方）,汤：非汤剂，实为散剂（胶囊）甘遂有效成分不耐高温三药与大枣同煮，引起严重呕吐用10枚大枣煎汤送服大枣减毒；护胃；培土制水；,主治,悬饮,咳唾、胸胁引痛,主症,兼证,心下痞硬胀满，干呕,头痛目眩,水肿实证,一身肿，下半身重,【方解】,君甘遂：长于行经隧之水湿臣佐大枣,大戟：善泄脏腑之水湿芫花：善消胸胁之痰饮,攻逐水饮,1、缓和诸药毒性；2、益气护胃，减少药后反应；3、培土制水，邪正兼顾,特点