止痛药物的合理使用PPT精品医学课件.ppt

xx,止痛药物的合理使用,xx,什么是疼痛？,疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随有实质上的或潜在的组织损伤。世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛学会（IASP，1986年）,五大生命体征,体温、呼吸、脉搏、血压,疼痛,2002年第十届世界疼痛大会将疼痛列为第五大生命体征,疼痛分类方法,疼痛程度：轻度、中度或重度疼痛疼痛持续时间：急性、慢性疼痛疼痛性质：钝痛（酸痛、胀痛、闷痛）锐痛（刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛）其他描述：跳痛、压痛、牵拉样痛疼痛来源：伤害感受性疼痛（躯体疼痛、内脏痛）神经病理性疼痛（灼痛、刀割样疼痛、电击样疼痛）,疼痛强度评估,数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。012345678910无痛极痛,0为不痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛,疼痛强度评估,主诉疼痛的程度分级法(VRS),可忍受睡眠无影响,不能忍受干扰睡眠,不能忍受严重干扰睡眠,无疼痛,疼痛强度评估,Wong-Baker面部表情疼痛分级法表,无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛,建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,疼痛强度评估,视觉模拟法（VAS划线法）010cm无痛剧痛从起点至标记点的距离为疼痛强度评分；不适用于文化程度低或认知障碍的患者,疼痛治疗方法,止痛药物的分类,非阿片类止痛药：非甾体类抗炎药（布洛芬、双氯芬酸钠、阿司匹林、对乙酰氨基酚等）弱阿片类止痛药：可待因、布桂嗪、曲马多等强阿片类止痛药：吗啡、芬太尼等辅助止痛药：卡马西平、阿米替林、地塞米松等,WHO三阶梯止痛方案,非阿片类止痛药辅助止痛药,弱阿片类药物非阿片类止痛药辅助止痛药,强阿片类药物非阿片类止痛药辅助止痛药,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,NSAIDs的作用机制,通过抑制环氧合酶（COX），阻止花生四烯酸转变为前列腺素，后者既是炎症介质，又有生理功能。,前列腺素,花生四烯酸,环氧化酶COX,抑制,NSAIDs,非甾体抗炎药的作用机制,COX-1(生理性),COX-2(病理性),花生四烯酸,非选择性NSAIDs,+,前列腺素的生理功能：保护胃粘膜活化血小板维持肾血流量参与过敏调节,前列腺素的病理作用：致痛发热致炎,细胞生长因子,COX-2Inhibitors,选择性COX-2抑制剂,非选择性COX抑制剂,特异性：塞来昔布尼美舒利,水杨酸类阿司匹林,苯胺类对乙酰氨基酚,有机酸类,吲哚类吲哚美辛,昔康类吡罗昔康,奈基烷酸奈丁美酮,芳基丙酸奈普生布洛芬,选择性：美洛昔康氯诺昔康,NSAIDs主要的药理作用与临床应用,镇痛作用：镇痛部位主要在外周，NSAIDs只适用于轻、中度的慢性钝痛（头痛、牙痛）；对严重的创伤性剧痛、内脏绞痛无效；解热作用：NSAIDs能降低发热者的体温，对正常体温无影响；治疗感冒发热；抗炎抗风湿作用：（除对乙酰氨基酚）抑制PG的合成而缓解炎症；用于治疗风湿性关节炎，骨关节炎等。其他：抗血栓，治疗痛风等,NSAIDs的不良反应,消化道不良反应：胃灼痛，诱发或加重溃疡和出血；凝血障碍：抑制血小板聚集，延长出血时间；肾毒性：减少肾血流量和降低肾小球滤过率，引起肾功能不全；肝功能损害过敏反应粒细胞减少其他不良反应水肿、口干、皮疹、眩晕、头痛和疲劳,NSAIDs使用注意事项,任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，避免毒性反应；不推荐同时使用两种NSAIDs，应避免与糖皮质激素合用；多数NSAIDs宜餐后服用，不宜空腹服药；选用非选择性NSAIDs时，酌情考虑是否同时加用护胃药；NSAIDs用于解热一般限用3d，用于镇痛一般限用5d；确需长期服用，应避免选用非选择性的NSAIDs。,阿片类止痛药（narcoticanalgesics,又称麻醉性镇痛药),作用机制阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而防止痛觉传入脑内。,阿片类止痛药分类,英文名morphine；是罂粟中提取的最主要的生物碱；4个环、氧桥、17位N-CH3是镇痛作用基本结构。,吗啡,中枢神经系统镇痛镇静：抑制呼吸：镇咳：催吐：缩瞳：其他：,药理作用,减少P物质释放，阻断神经冲动传递,脑干呼吸中枢延髓呼吸中枢对CO2敏感性,呼吸频率和潮气量。,延髓咳嗽中枢咳嗽,延髓催吐化学感受区（+）恶心、呕吐,动眼N缩瞳核（+）缩瞳,抗利尿素、催乳素和促生长素；黄体生成素,（+）平滑肌胃肠道：胆道：其他：,胃肠平滑肌张力消化腺分泌，便意,胆道平滑肌和括约肌收缩胆道和胆囊内压胆绞痛。,子宫平滑肌收缩延长产程，影响分娩；支气管平滑肌收缩哮喘膀胱括约肌收缩尿潴留,止泻及致便秘作用；,心血管系统免疫系统,扩张外周血管血压（直立性低血压）扩张脑血管颅内压（呼吸，致CO2蓄积）。,体液免疫细胞免疫,镇痛,临床应用,各种疼痛均有效；其它镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤等；急性心肌梗死引起的剧烈疼痛；内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品）；用于晚期癌痛。,临床应用,心源性哮喘止泻复合麻醉,治疗量：恶心、呕吐便秘、排尿困难；直立性低血压；呼吸抑制等；鼻周围搔痒、荨麻疹。,不良反应,连续多次给药：耐受性和依赖性（成瘾性）,吗啡使用剂量和用药时间间隔患者发生病态性嗜好，而产生依赖性（精神和躯体依赖性）戒断综合症与脑内蓝斑核放电加剧有关（2受体激动剂：可乐定）,急性中毒症状：为昏迷、呼吸深度抑制，瞳孔极度缩小；致死原因（呼吸肌麻痹）抢救：人工呼吸、给氧、补液拮抗药纳洛酮,禁忌症,禁用于分娩、哺乳期止痛新生儿支气管哮喘、肺心病、COPD患者头颅脑损伤导致颅内压增高患者肝肾功能严重减退肾上腺皮质功能不全前列腺肥大、排尿困难的患者,针尖样瞳孔,其他强阿片类,芬太尼：激动受体，镇痛效力为吗啡的80-100倍。舒芬太尼：特异性激动受体，镇痛效力为吗啡的1000倍。羟考酮：镇痛效力为吗啡的2倍。美沙酮：镇痛效力与吗啡相当，作为吗啡和海洛因等成瘾者脱毒治疗的替代药物。,药师考试题,可待因,可待因（甲基吗啡）转化吗啡镇痛为吗啡的1/12镇咳为吗啡的1/4成瘾性无镇静作用、欣快感临床应用：1中度疼痛。2干咳和刺激性咳嗽，为中枢镇咳药。,吗啡,其他弱阿片类,布桂嗪：镇痛效力为吗啡1/3。曲马多：镇痛效力为吗啡1/3。哌替啶：镇痛效力为吗啡1/10，可用于麻醉前给药，冬眠合剂。,阿片类止痛药使用注意事项,用于中度以上疼痛；如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，避免出现戒断症状；重视预防阿片类药物不良反应；用于慢性疼痛患者，应按时规律给药；当患者疼痛加剧时需增加单次药物剂量，而不是增加给药次数。,辅助止痛药物分类,皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药：神经病理性疼痛有效抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病