椎管并发症.ppt

椎管麻醉并发症及预防,.,交流内容,生理性并发症药物性并发症医源性并发症病理性并发症,一、生理性并发症,1、低血压动脉血压低于基础值的30%诱因：术前禁食水时间过长；局麻药引发交感神经阻滞预防：入室开放粗大静脉预防性扩容小剂量麻黄碱,一、生理性并发症,2、呼吸抑制麻醉因素诱发呼吸频率降低（T4)胸部硬膜外阻滞局麻药浓度过高辅助镇静镇痛预防：有效计算局麻药用量与注药速率常规面罩吸氧,一、生理性并发症,3、反射性神经功能紊乱诱因：椎管穿刺引发的神经反射椎管内麻醉效果不良预防：多数难以预测辅助镇静镇痛适时改全身麻醉局麻药液中加麻醉性镇痛剂,一、生理性并发症,4、恶心、呕吐诱因：低血压交感神经阻滞迷走神经亢进手术刺激紧张、恐惧预防：早期有效扩容辅助镇静镇痛辅助氟哌利多等止吐剂,一、生理性并发症,5、尿潴留诱因：椎管神经阻滞抑制或阻断膀胱、尿道神经的传导预防：常规保留尿管,二、药物性并发症,1、局麻药毒性反应定义：单位容积血液中局麻药浓度过高引发的不良反应。诱因：误注入血管；局部微循环丰富，吸收过快一次用量过大营养不良,二、药物性并发症,1、局麻药的毒性反应预防：每次注药前须回抽；局麻药液中加入1：20万肾上腺素？精确计算预期阻滞平面所需药液量认真做好麻醉药病情评估辅助苯二氮卓类镇静剂早期识别处理,二、药物性并发症,2、局麻药过敏反应常见于脂类局麻药，多有手术麻醉史预防：术前认真询问病史过敏体质者术前皮试避免使用过敏相关药物,二、药物性并发症,3、心脏毒性反应机制阻断蒲肯耶氏纤维上Na离子通道影响心脏传导；植物神经阻滞；动脉血管扩张临床表现低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤）易感危险因素妊娠，低氧血症，呼酸脂溶性低、效能低心脏毒性低局麻药中以布比卡因心脏毒性最强处理：脂肪乳剂；丙泊酚；咪哒唑伦,二、药物性并发症,4、局麻药的神经毒性反应：马尾神经综合征局麻药神经毒性：利丁布罗诱因：较长时间局麻药浸泡局麻药浓度过高反复使用相同药物神经直接损伤后使用药物预防：明确诱因，避免发生（近年应用甲磺酸罗哌卡因后发生案例较多）,二、药物性并发症,5、局麻药的中枢神经毒性全脊麻定义：局麻药经脑脊液转运作用于大脑皮质引发的不良反应诱因：硬膜外神经阻滞时误注入蛛网膜下腔腰麻调控平面不当高颅压患者脑脊液循环过快预防：关键是安全意识,三、医源性并发症,1、椎管穿刺后头痛腰麻后头痛？定义：硬脊膜穿刺后脑脊液丢失过多引发的低颅压性头痛诱因：硬膜外阻滞时“误”穿硬脊膜外腰穿时反复穿刺腰穿针过粗（传统穿刺针）预防：精细操作，认真观察治疗：卧床321天；自体血应用,三、医源性并发症,2、脊髓损伤诱因：高位硬膜外穿刺时患者不配合麻醉前硬脊膜粘连术前椎管狭窄，黄韧带肥厚经验不足，操作粗暴预防：麻醉用药病史调研；精细操作；科室管理治疗：脊髓“休克”大量激素；脱水；神经营养预防感染神经营养剂？功能锻炼,三、医源性并发症,3、神经损伤防不胜防诱因解剖异常；粗暴操作；病人不配合预防：正确体位；医护配合；缓慢进针适时识别；预防处理治疗：穿刺过程显著异感者注入氟美松后改全身麻醉，避免药物毒性损害术后出现症征者早期激素、脱水；后期神经营养？功能锻炼,三、医源性并发症,4、椎管内感染一般，脓肿，脊髓炎诱因：术前合并全身感染性疾病？椎管穿刺包被污染或消毒不达标违反无菌技术损伤规程！危重手术患者或严重营养不良预防：规范化管理与损伤；高危患者预防性使用抗生素治疗：早期发现；有效抗生素的选择；及早椎管内冲洗用药,三、医源性并发症,5、椎管穿刺后（胸）腰背痛诱因：椎间隙反复穿刺导致棘间韧带、椎弓骨膜损伤或局部血肿形成预防：事不过三；精细操作治疗：局部理疗,三、医源性并发症,6、椎管内神经阻滞不全诱因：穿刺位置不当、硬外导管异常、硬膜外间隙注气、局麻药浓度低等预防：正确体位、有效配合、规范操作、个体用药校正：辅助镇静镇痛，必要时改全麻,三、病理性并发症,1、阻滞平面异常增宽诱因：妊娠患者腹内压增加，椎管压力相应升高，局麻药扩散增快。老年患者椎管退行性变，椎管狭窄，脊神经鞘异常，局麻药扩散快椎体骨质增生、椎间盘突出症、黄韧带肥厚等导致椎管狭窄，局麻药扩散快预防：术前有效病情评估，试验性用药,三、病理性并发症,2、椎管内血肿形成诱因：术前凝血障碍、老年血管脆性增加、肝肾功能障碍等。预防：术前常规检测凝血四项、血小板、肝肾功能，注意术前医疗操作皮肤“淤斑”现象，异常者禁忌椎管内穿刺。穿刺过程异常出血改麻醉早诊疗：关键早发现、早诊断、早手术。,三、病理性并发症,3、脊髓前动脉综合征诱因：椎管麻醉期间较长时间低血压、严重低氧血症、休克等脊髓缺血诱因加上局麻药神经毒性。预防：认真维护好每例患者的血流动力学指标，明晰椎管内麻醉指征，尽量不长时间使用高效缩血管药物治疗：多预后不良，多学科综合治疗。,三、病理性并发症,4、下肢神经病理性疼痛“加重”诱因：产科妊娠期或分娩过程神经损伤术前慢性腰腿痛性疾病创伤性神经损伤预防：术前病史“调研”高危患者术前多科会诊确认仍坚持椎管麻醉预防性用药。,三、病理性并发症,5、椎管麻醉后“异常”截瘫诱因：非预期术前未诊断的椎管