新生儿窒息复苏解读ppt课件.ppt

,新生儿窒息复苏流程,新生儿窒息复苏（NRP）,1,新生儿窒息复苏流程,在全球范围内，每年大约有100万新生儿通过NRP技术改善了预后。在分娩过程中，绝大多数新生儿状态良好，能耐受宫内外环境的变化。10%的新生儿需要一些帮助才能开始呼吸。1%的新生儿需要通过主要的复苏技术才能存活。,2,新生儿窒息复苏流程,1987年，新生儿窒息复苏项目（NRP）在美国首次提出。我国在上世纪90年代开展新生儿窒息复苏工作。2005年，新一轮中国新生儿窒息复苏培训全面开展。,3,新生儿窒息Apgar评分,4,新生儿窒息复苏流程,发生率,中国儿科学教材：5%10%2005年全国新生儿流行病调查：4.8%（最高11%）,外国冰岛：19972001年0.94%英国：2005年0.09%,5,新生儿窒息复苏流程,新生儿窒息复苏流程,6,窒息新生儿的表现,肌张力低下呼吸抑制心动过缓低血压呼吸急促紫绀,肌张力好伴紫绀,肌张力差伴紫绀,7,新生儿窒息复苏流程,8,新生儿窒息复苏流程,评价婴儿需要复苏的指征保暖摆正体位，通畅气道擦干，刺激呼吸,必要时给氧,正压辅助通气,气管插管,胸外按压,用药,新生儿都需要,有时需要,很少需要,9,新生儿窒息复苏流程,复苏前准备,人员的配备1、每一次分娩时，应该有训练有素的人员在场2、如果分娩情况复杂还需要更多的人员,器械的准备辐射床或暖箱、听诊器、毛巾、气囊、氧源、面罩、气管插管、喉镜及叶片、胎粪吸引器、秒表等,10,气管插管的器械和用品,器械应保持清洁，防止污染,11,复苏方案,A畅通呼吸道B建立有效呼吸C建立正常循环D药物治疗,12,新生儿窒息复苏流程,强调对新生儿窒息的分段评估及应采取的干预措施。主要体现在以下几个30秒：第一个30秒：快速评估，保温，摆正体位，清理气道，擦干全身，必要时给氧。（A）第二个30秒，评估呼吸、心率和肤色，必要时正压通气。（B）第三个30秒，继续评估呼吸、心率和肤色，必要时正压通气加胸外按压。(C)第四个30秒，重复评估呼吸、心率和肤色，必要时使用肾上腺素。(D),13,出生,是否足月？是否羊水清？是否有呼吸和哭声？是否肌张力好？,保温摆正体位，通畅气道*（必要时）擦干,刺激,重新摆正体位,评价心率、呼吸和肤色（6s）,常压给氧,常规护理保温必要时通畅气道擦干评估肤色,观察护理,是,正常呼吸心率100及肤色红润,否,紫绀,肤色红润,2006NRP流程图,羊水胎粪污染,14,正压人工呼吸*再评估6s,正压人工呼吸*胸外按压*再评估6s,给肾上腺素和/或扩容*,复苏后护理,呼吸暂停HR100及皮肤红润,HR60,HR60,*在某些步骤可考虑气管插管,15,常压给氧,氧气面罩,吸氧导管,16,常压给氧,17,常压给氧,18,常规护理,近90%的新生儿是无危险因素、羊水清、有活力的足月儿他们出生后接受复苏的最初步骤，无需母婴分离。把婴儿直接放在母亲胸口，擦干，用毛巾包裹保持体温，通过与母亲皮肤的直接接触使婴儿体内的热量得到保存，必要时擦干婴儿的口鼻以清洁上呼吸道。最初步骤后必须继续观察呼吸、活动、和肤色，以决定是否需要进一步干预。,19,观察护理,有产前或产时危险因素，羊水或皮肤粪染，呼吸或活动抑制，和（或）皮肤紫绀的婴儿将需要密切的评价，这些新生儿应该在辐射热源下进行评价和初步处理，并接受恰当的最初复苏步骤。他们仍处于围产窒息的危险中，应被经常评价。在许多情况下，需要转入具有心肺功能监护和生命体征监测的新生儿室。,20,复苏后护理,应用正压人工呼吸或更多措施复苏的新生儿需要继续给予支持，他们有再次恶化的可能。应该在可以继续密切评价和监测的环境里照料这些新生儿，有必要转到新生儿重症监护病房。,21,羊水胎粪污染的处理,羊水胎粪污染,有活力,无活力,呼吸是否正常（有力）肌张力是否好心率是否大于100次/分,有无活力,是,否,擦干、刺激，重新摆正体位,气管插管，吸引胎粪,擦干、刺激，重新摆正体位,22,吸引胎粪,2000AAP/AHA,使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪,23,正压人工呼吸指征,初步复苏后进行呼吸、心率和肤色评估。如果无呼吸或喘息样呼吸，心率100次/分，和（或）常压给氧后紫绀无缓解，给予正压人工呼吸,24,正压人工呼吸,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,25,正压人工呼吸装置的类型,自动充气式气囊优点:挤压后总是重新充盈总是处于膨胀状态压力释放阀门使之不易出现过度充气,26,自动充气式气囊,缺点：即使没有气源也可工作，所以要注意检查氧气是否连接好为了使肺部得到有效通气，要求面罩必须紧贴婴儿面部需要储氧器才可供给高浓度氧不能给予CPAP，无特殊瓣膜不能提供PEEP,27,复苏气囊的类型,气流充气式气囊,自动充气式气囊,28,T-组合复苏器,优点:可持续保持压力可靠控制吸气峰压和呼气末正压可靠提供100%的氧没有气囊带来的问题,29,T-组合复苏器,缺点：需要压缩气源必须保持面罩与面部接触紧密才可以使肺膨胀不能“感知”肺的顺应性需要事先设定压力（最大气道压、吸气峰压和呼气末正压）使用过程中不易改变压力,30,T-组合复苏器的使用前准备,31,T-组合复苏器:设定压力,32,通气频率：每分钟4060次呼吸,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,33,经过30秒有效的正压通气后评估心率仍小于60次/分，应开始胸外按压,胸外按压指征,34,胸外按压方法,按压胸骨下三分之一段避开剑突深度应为前后胸直径1/3左右目的：增加胸腔内压力，促进身体重要器官的血液循环,35,胸外按压：需要两个人,一人按压胸部另一人继续正压人工呼吸，可同时监测心率和呼吸。下压的持续时间应稍短于放松的时间此时可以选择气管插管以确保充分的人工呼吸及人工呼吸与胸外按压的配合,36,37,胸外按压：与正压人工呼吸相配合,一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作”,38,胸外按压：配合通气,39,胸外按压：配合通气,暂时性增进循环必须与正压人工呼吸同时进行应使用100%的氧气,40,肾上腺素指征,有效的30s正压人工呼吸和30s胸外按压配合人工呼吸后，评估心率60次/min。注意：建立充分的人工呼吸之前不要用肾上腺素,41,肾上腺素：经脐静脉给药,脐静脉插入导管最快速直接的静脉途径110000溶液0.1-0.3ml/kg,42,肾上腺素：经气管内导管给药,静脉通路的替代方法直接注入气管内导管滴入后行正压通气气管导管内给药：11万溶液0.3-1ml/kg,43,对肾上腺素反应差：低血容量,低血容量的体征：肤色苍白毛细血管再充盈延迟脉搏微弱心率持续低,扩充血容量的指征休克对复苏反应不佳失血的依据,44,扩充血容量：可选溶液,生理盐水最常用乳酸林格氏液RH阴性的O型红细胞,10ml/kg.次,45,气管内插管：指征,1、指征：（1）羊水胎粪污染，且患儿没有活力；（2）经过数分钟气囊面罩正压通气效果不佳；（3）为了促进胸外按压和通气的协调来最大限度提高通气的效率；（4）需要给予肾上腺素时。还有特殊指征：（1）极度不成熟儿；（2）使用肺表面活性物质；（3）怀疑有膈疝。,46,气管内插管,右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位20秒内完成尝试,47,新生儿窒息复苏流程,第二部分新生儿窒息复苏过程中需要注意的问题,48,新生儿窒息复苏流程,问题,速度和顺序（缓慢、犹豫，顺序颠倒）过分强调Apgar评分以及评分不规范复苏手法不规范（刺激、正压通气，胸外按压）药物应用不规范（药物滥用）,49,新生儿窒息复苏流程,迅速！,复苏A,B,C三步，也包括各步骤中的评估在内，每步最多不超过30s，就要决定是否切换到下一步，不能迟疑不决。无需等到1分钟评分后再来复苏。而是在1分钟毕就已经迅速完成复苏A,B两步。此时大多数窒息儿得到救治。,黄金一分钟！,50,新生儿窒息复苏流程,顺序！,各步骤一定要依次续贯进行。施救时不能随意错动和颠倒。应严格完成前一步，再考虑进行后一步。否则达不到复苏的最佳效果。,51,新生儿窒息复苏流程,复苏与APGAR评分的关系！,评分不能决定是否进行复苏、以及何时开始采取复苏。虽然决定如何和何时复苏的三项体征(呼吸、心率和肤色)确实是评分的要素。只是对于评估整体情况和复苏效果有帮助。Apgar评分的扣分顺序：肤色呼吸肌张力反应心率,52,新生儿窒息复苏流程,关于刺激的问题,53,新生儿窒息复苏流程,关于刺激的问题,原发性呼吸暂停，对轻弹足底和摩擦背部有反应，可很快出现呼吸；继发性呼吸暂停，则对刺激没有反应，而必须给予正压通气或以后的步骤才能恢复继发性呼吸暂停时给予正压人工呼吸有效的。最初表现是：心率迅速恢复,54,新生儿窒息复苏流程,复苏过程中要注意保暖和体位复苏过程中的时间问题复苏过程中的手法和力度,整个复苏过程中需要注意的问题,55,新生儿窒息复苏流程,防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下全身擦干拿走湿毛巾早产儿1500g/38,92,气管插管：导管在气管内的位置,端-唇距离测量法体重(kg)插入深度(到上唇cm）172839410*体重小于750g的婴儿可能只需要插入6cm。,93,新生儿窒息复苏流程,气管插管成功的指征：心率增加胸廓起伏有呼吸音导管内有水蒸气CO2检测阳性,94,气管插管,3、确定管子在气管内：（1）看见导管通过声门；（2）每次通气时可见到胸廓起伏运动；（3）双肺呼吸音强，胃区声音很小或无声音；（4）通气时胃不扩张；（5）呼气时导管内可见蒸汽凝结在管壁上；（6）CO2检测器可提供确切的证据。4、证实导管已插入正确的位置：正确的位置是管端位于气管正中央，声门与气管隆突连线的中点。（1）两侧呼吸音一致；（2）端-唇距离合适；（3）胸部X线确认。,95,新生儿窒息复苏流程,5、插管时可能出现的问题：（1）看不到声门：插入太深或太浅，或偏向一侧；舌头抬得不够高而不能看见声门。（2）插入食道而非气道：胸廓运动不良；两肺听不到呼吸音；可听见空气入胃的声音；可见胃扩张；管内无蒸汽；CO2检测显示无CO2呼出；对插管反应差，心率、呼吸和肤色无改善。（3）导管插得太深：仅右肺听到呼吸音；或右肺呼吸音比左肺强；患儿肤色或心率无改善。,气管插管,96,准备喉镜,物品首先选择适当型号的镜片早产儿用0号足月儿用1号检查喉镜光源调节吸引器的负压到100mmHg连接10F（或10F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管5F、6F、8F或10F,97,准备插管,准备复苏装置和面罩打开氧气取听诊器剪胶布及准备固定气管导管,98,插管的辅助工作,助手的工作准备好器械摆好婴儿体位，固定头部常压给氧吸引给插管者递送导管如插管者需要，压环状软骨,99,插管的辅助工作,助手的工作两次插管的尝试之间给正压人工呼吸连接气管导管与复苏装置连接CO2监测器听诊心率，评估是否有改善注意CO2监测器颜色的改变听诊呼吸音，观察胸廓运动固定导管,100,气管插管：解剖标志,101,气管插管：摆放位置,102,气管插管：左手握持喉镜,103,气管插管：第一步：准备插管,稳定新生儿头部在鼻吸气位整个过程中应常压给氧,104,气管插管：第二步：插入喉镜,喉镜镜片应沿着舌面右边滑入将舌头推至口腔左边推进镜片直至其顶端刚超过舌根,105,气管插管：第三步：左移镜片,提起整个镜片，不仅是尖端暴露咽喉区不可用旋转动作,106,气管插管：第四步：寻找解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V”向下用力压环状软骨有助于看到声门吸出分泌物也有助于改善视野,107,气管插管：第五步：插入气管导管,沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面如声门关闭，等待其开放插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。操作时间不超过20秒,108,气管插管：第六步：撤出喉镜,将导管按在婴儿上腭，撤出喉镜如有金属芯，将其从气管导管中撤出最后固定导管,109,气管插管：检查导管位置,显示导管位置正确的体征生命体征改善（心率、肤色、活动）CO2检测器检出CO2存在有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音人工呼吸时胃区不扩张,110,显示导管位置正确的体征,呼气时，雾气凝结在导管内壁每次呼吸时胸廓都扩张胸片最后确认导管是否在气管里直接观察到导管由声门穿过,111,气管插管：导管在气管内的位置,112,如存在以下状况，导管很可能未插入气管：尽管进行正压人工呼吸，新生儿仍紫绀及心动过缓CO2检测器未发现呼出CO2未听到良好的双肺呼吸音可见腹部膨胀听到胃内有嘈杂声导管内无雾气每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动,113,气管插管：X线确认,114,新生儿窒息复苏流程,特殊情况,几乎所有窒息新生儿都会对适当的刺激和改善呼吸的措施有反应，部分需要胸外按压和药物治疗后才会好转。少数窒息儿在复苏初期有反应，但后来仍然处于抑制状态。,并发症？,115,新生儿窒息复苏流程,1、在正压通气使心率和肤色好转达到正常，但仍有肌张力差且不能自主呼吸,2、如给予正压通气仍不能产生肺充分通气,3、正压通气有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓,特殊情况,116,新生儿窒息复苏流程,特殊情况,在正压通气使心率和肤色好转达到正常，但仍有肌张力差且不能自主呼吸,（1）脑损伤或神经肌肉疾病；（2）给母体注射的镇静药物通过胎盘影响胎儿。,干预：1、继续进行正压通气保证适当的氧合。2、应用纳洛酮,117,新生儿窒息复苏流程,盐酸纳洛酮,强调静脉内给药！,118,新生儿窒息复苏流程,特殊情况,给予正压通气仍不能产生肺充分通气,（1）气道机械性阻塞：,胎粪或黏液阻塞用大号吸引管在口鼻深处吸引气道或气管插管进行吸引。后鼻孔闭锁插入人工口腔气道或经口气管插管。咽部气道畸形（Robin综合征）将新生儿俯卧位；经鼻腔插入大号导管放在后咽深处。,119,新生儿窒息复苏流程,后鼻孔闭锁,因后鼻孔闭锁而使用的口腔气道,120,新生儿窒息复苏流程,Robin综合征,将新生儿俯卧位；经鼻腔插入大号导管放在后咽深处。,121,新生儿窒息复苏流程,特殊情况,给予正压通气仍不能产生肺充分通气,（2）肺功能损伤：,气胸最易发生于经过正压通气的新生儿，尤其是有胎粪污染或肺部畸形的。先天性膈疝急性呼吸抑制和舟状腹，面罩通气可加重呼吸困难。肺发育不全极度不成熟先天性肺炎,122,新生儿窒息复苏流程,特殊情况,正压通气有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓,通气不足确定胸廓运动良好，胸廓两侧呼吸音良好且强度一致，输氧浓度为100%先天性心脏病做X线或心脏B超确诊。,123,新生儿窒息复苏流程,复苏后管理,经过复苏后好转的新生儿=正常的新生儿!,可能发生多脏器损伤,124,新生儿窒息复苏流程,（1）肺动脉高压：避免发生复苏后的低氧血症，保持良好的氧合状态。（2）肺炎：静脉使用抗生素（3）低血压：严密监测心率和血压，可考虑扩容或输血；或应用多巴胺等血管活性药物来帮助增加心的输出量和血管张力。（4）液体管理：监测尿量、体重和电解质；尿常规（红细胞、蛋白等），限制液体和电解质摄入。,复苏后管理,并发症,125,新生儿窒息复苏流程,（5