胃癌的辅助治疗新认识.ppt

1,胃癌的辅助治疗新认识(第11届CSCO上海),南昌大学第一附属医院熊建萍2019年08月29日,2,流行病学:发病及死亡位次,NewCases(rank)Deaths(rank),1Jemal,et.al.CACancerJClin2019;57:432Parkin,et.al.CACancerJClin2019;55:75,3,流行病学：发病率及部位超势,EpidemiologicTrendsWorldwidedeclineinage-adjustedincidencenowparallelspatternpreviouslyobservedinUnitedStatesDiseasenowappearinganatomicallyinamoreproximalpattern,4,5,部分国家胃癌发生部位,Percentage,1.YangH,etal.CancerResTreat2019;33:20715;2.Inoue,etal.IntJCancer1994;56:49493;3.HundalhS,etal.Cancer2000;88:9212;4.SiewertJ,etal.AnnSurg2019;228:44961;5.BonenkampJ,etal.NEnglJMed340;90814,1,2,5,4,3,6,胃癌5年生存率（中国）,时期例数总体197571485.747.827.6023.7197685261588.762.528.98.035.91986352090.467.936.78.645.6,7,胃癌的临床特点,诊断时发生转移率高50%可手术患者术后复发率高晚期患者中位生存期短(34月)总体治愈率低如何提高胃癌的治愈率?,8,重视早期患者的综合治疗,术前辅助化疗(新辅助化疗)术后辅助化疗及辅助化放疗降低复发率提高治愈率!,9,新辅助化疗的目的,缩小原发肿瘤的体积，并减少手术切除的难度，增加手术安全性与有效性全身早期治疗消灭微小的转移病灶，防止肿瘤的复发与转移,10,新辅助化疗的种类,不可手术患者通过降期提高手术切除率可手术患者先期用药消除隐匿性微转移灶减少术后复发转移,11,不可手术患者通过降期提高手术切除率,1989年Wilke期临床研究无法切除的34例胃癌EAP24疗程方案化疗结果70%有效20例获得期手术切除10例达R0切除,12,不可手术患者通过降期提高手术切除率,2019年Wilke总结了西欧10组共196例无法切除胃癌病人的术前化疗认为能使近50%的晚期胃癌降期获得手术切除甚至R0切除对延长生存期有积极作用,尚缺少期临床研究证据,13,新辅助化疗的种类,不可手术患者通过降期提高手术切除率可手术患者先期用药消除隐匿性微转移灶减少术后复发转移,14,可手术患者的期临床研究,CSCn=250,Sn=253,R,开始术前化疗(ECF)n=237(95%),完成术前化疗(ECF)n=215(86%),进行手术n=219(88%),进行手术n=240(95%),Cunninghametal,NEnglJMed2019;355:11-20.,(MAGIC研究),ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dciv,15,MAGIC:术前化疗可降期,16,MAGIC:术前化疗可提高R0切除率,17,MAGIC:术前化疗能延长无复发生存及总生存期,18,MAGIC:术前化疗能延长长期生存率术后并发症相同,19,MAGIC:术前化疗对各部位原发肿瘤均有益,20,MAGIC:PreoperativeECFvs.Surgeryalone,术前ECF能使肿瘤降期术前ECF可提高R0切除率术前ECF能延长生存期,21,可手术患者的随机临床研究,22,FFCD9703:研究方案设计,23,FFCD9703:入选标准,24,FFCD9703:病人特征,25,FFCD9703:术前化疗的近期疗效,26,FFCD9703:术前化疗的外科及病理结果,27,FFCD9703:5年DFS及OS均有提高,28,FFCD9703:术前化疗组毒性反应,29,FFCD9703:结论,30,新辅助化疗的优点,不可手术患者通过降期提高手术切除率（尚需要进行期临床研究）可手术患者早期用药可能消除隐匿性微转移灶减少术后复发转移肿瘤血管未被手术破坏，可增强化疗效果可迅速缓解梗阻疼痛等肿瘤相关症状根据临床和病理疗效了解是否对化疗敏感，指导术后合理的治疗方式,31,重视早期患者的综合治疗,术前辅助化疗(新辅助化疗)术后辅助化疗及辅助化放疗降低复发率提高治愈率!,32,东西方国家胃癌术后局部复发率,1,2,4,4,3,16,12,38,29,19,1Leeetal2000;2Maruyamaetal2019;3Landryetal1991;4Macdonaldetal2019,Patients(%),D2,D2,54%,36%,10%,D0:,D1:,D2:,LNdissection,33,Presenter:Dr.F.DeVita,SurgeryplusELFE(epirubicin,leucovorin,5-fluorouracilandetoposide)vssurgeryaloneinradicallyresectedgastriccancer:FinalresultsofarandomisedphaseIIItrialbytheGruppoOncologicoItaliaMeridionale(GOIM),2019ASCO,34,GOIM9602:研究方案设计,Radicallyresectedgastriccancer,NodalStatus(N-/N+),R,SURGERY+ELFE,SURGERY,FOLLOW-UPEVERY12WEEKS,ELFE6EPI60mg/m2IVD1LV100mg/m2IVD1-55-FU375mg/m2IVD1-5VP-16100mg/m2IVD1-3Every3Weeks,35,PATIENTPOPULATION,组织学证实的胃及胃-食管联合部腺癌Lymphnodemetastases(N1orN2)and/orserosainvasion(pT3)orextensiontoadjacentorgans(pT4)accordingtoAJCCstagingof1992年龄70years合适的骨髓、肝肾、心脏功能ECOGperformancestatus0-2手术后6周内开始化疗知情同意,SURGERYPRODCEDURES,R0resection(totalorsubtotalgastrectomyandD1lymphoadenectomy),GOIM9602:Entrycriteria,36,GOIM9602:Drugdelivery,Totalnumberofcycles638Mediannumber5(1-6),CTSTOP18%,61%ofptsfulldoseCT39%ofptsdosereduction,37,GOIM9602:SurvivalResult,5-YearResult,LogRank,HR(95%CI),Surgery+FLFE,Surgery,OS48%43.5%p=0.6100.91(0.69,1.21)DFS44%39%p=0.3050.88(0.78,0.91)OS/N+41%34%P=0.0680.84(0.69,1.01)DFS/N+39%31%P=0.0500.86(0.75,1.00),InmultivariateCoxproportionalhazardratioanalysis.Treatmentwasnotasignifinantpredictorforriskofdeath.HR0.91(95%CI0.69,1.21),P=0.610,38,GOIM9602:ToxicityofCT(WHO),39,本研究不能证明术后辅助化疗对生存有益需要使用现代的新的有效药物进行术后辅助治疗的临床研究,GOIM9602:Conclusions,40,术后辅助化疗与单纯手术的临床研究结果,41,近年术后辅助化疗Meta分析总结,42,对于术后辅助化疗的认识,Meta分析微小的生存益处而单个临床研究结果未显出优势？入组的病例数较少化疗方案客观有效率不高新一代有效率高的化疗药物及方案应该用于胃癌的术后辅助化疗研究,43,S-1(替吉奥胶丸)PhaseII1stline,.,44,2019ASCOGlCancersSymposiumAbstr8,ACTS-GC,45,ACTS-GC:方案设计,ACTS-GC:方案设计,46,ACTS-GC:病人特征,47,ACTS-GC:S1完成情况,48,ACTS-GC:不良反应,49,ACTS-GC:总生存率有差异(P=0.0024)无复发生存率差异明显(P0.0001),50,ACTS-GC:各亚组分析均有生存优势,性别、年龄,临床分期、T分期,N分期,51,新药术后辅助化疗结果令人鼓舞术后辅助化放疗证据可靠！,ACTS-GC:结论,52,53,54,55,56,结论：术后辅助化放疗降低D2术后病人局部复发率,韩国的文献综述,57,胃癌辅助治疗仍然存在争论,术前及术后ECF方案被NCCN推荐术后辅助化放疗成为美国的标准治疗日本S1研究得到阳性结果(ACTS-GCstudy)TheGOIM9602（FLFE方案）不支持术后化疗需要Phasetrials评价理想的化疗方案和选择化疗与手术