哮喘诊疗流程.doc

支气管哮喘出诊流程图概念：简称哮喘是有多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。临床表现症 状：与哮喘相关的症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。发病特征( 四星高照)发 作 性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季 节 性：常在秋冬季节发作或加重。可 逆 性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。体 征： 缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。 诊 断一、诊断标准 在中华医学会呼吸病学分会哮喘学组在2008年制订的支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案）中，哮喘病的诊断标准是： 1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。 5临床症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性： (1)支气管激发试验或运动试验阳性； (2)支气管舒张试验阳性(FEV增加15%以上,且FEV绝对值增加200ml)； (3)PEF日内变异率或昼夜波动率20% 符合以上1-4条或4、5条者，可确诊为支气管哮喘。以上三种试验方法分别见本书相关章节。 治疗：一、成功的哮喘治疗的目标： 1、尽可能控制症状，包括夜间症状。 2、改善活动能力和生活质量。 3、使肺功能接近最佳状态。 4、预防发作及加剧。 5、提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院。 6、避免影响其它医疗问题。 7、避免了药物的副作用。 8、预防哮喘引起死亡。二、药物治疗 治疗哮喘药物因其均具有平喘作用，常称为平喘药，临床上根据他们作用的主要方面又将其分为：（一）缓解哮喘发作： 1、2肾上腺素受体激动剂主要通过作用于呼吸道的受体，激活腺苷酸环化酶是细胞内的使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌。是控制哮喘急性发作症状的首选药物。 2、茶碱类 茶碱类除能抑制磷酸二脂酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，同时具有腺苷受体的拮抗作用；并能促进体内肾上腺素的分泌；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。是目前常用的治疗哮喘的药物之一。3、抗胆碱药物 吸入抗胆碱药物，如溴化异丙托品等，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并能阻断反射性支气管收缩。与2激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久，主要应用于单独应用2激动剂未能控制症状的哮喘患者，对合并有慢性阻塞性肺疾病时尤为合适。（二）抗炎药 或称作控制病情的药物。由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症的，所以控制慢性气道炎症，是哮喘的基本治疗，对哮喘长期理想的控制起到重要的作用。常用的药物是吸入的糖皮质激素和色酮类药物。一些新的药物，如白三烯调节剂、长效2激动剂和控释型茶碱也有一定的抗炎作用。 1、糖皮质激素 糖皮质激素（简称激素）是当前防治哮喘最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。 2、色苷酸二钠 是一种非皮质激素抗炎药物。作用机制尚未完全阐明，能够稳定肥大细胞膜，抑制介质释放，对其他炎症细胞释放介质亦有一定的抑制作用。能预防变应原引起速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩。雾化吸入520mg或干粉吸入20mg，每日34次。本品体内无积蓄作用，少数病例可有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。 3、其他药物 白三稀调节剂包括白三烯受体拮抗剂和合成抑制剂（5-脂氧酶抑制剂）。目前能成功应用于临床的半胱氨酰白三烯受体拮抗剂有扎鲁斯特和孟鲁斯特，不仅能缓解哮喘症状，且能减轻气道炎症，具有一定的临床疗效，可以用于不能使用激素的患者或者联合用药。主要不良反应是胃肠道症状，通常较轻微，少数有皮疹，血管性水肿，转氨酶升高，停药后可恢复正常。长效2激动剂或控释茶碱类药物在当独应用时无明显抗炎作用，但与吸入皮质激素联合使用，可明显增加吸入激素的抗炎作用。 三、急性发作期的治疗 急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。 1、脱离诱发因素 处理哮喘急性发作时，要注意寻找诱发因素。多数与接触变应原、感冒、呼吸系统感染、气候变化、进食不适当的药物（如解热镇痛药，受体拮抗剂等）、剧烈运动或治疗不足等因素有关。找出和控制诱发因素，有利于控制病情，预防复发。 2、用药方案 正确认识和处理重症哮喘是避免哮喘死亡的重要环节。 2-受体激动剂，其疗效明显优于气雾剂。亦可同时加入溴化异丙托品（每次0.25mg）进行雾化吸入。必要时可在1小时内重复应用2-3次，好转后改为每4-6小时一次。如果有呼吸缓慢或停止的情况，可用b对于重症哮喘发作，应该在严密观察下治疗。治疗的措施包括吸氧，纠正低氧血症；迅速缓解气道痉挛：首选雾化吸入舒喘宁0.2mg或叔丁喘宁0.25mg加入生理盐水20ml中静脉缓慢注射。静脉使用氨茶碱有助于缓解气道痉挛，但要注意详细询问用药史和过敏史，避免因重复使用而引起茶碱中毒。激素的应用要足量、及时。常用琥珀酸氢化可的松60mmHg、极度疲劳状态、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸减慢的情况，应及时进行人工通气；注意并发症的防治：包括：预防和控制感染；补充足够液体量，避免痰液粘稠；纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡，当PH值7.20时，尤其是合并代谢性酸中毒时，应适当补碱；防治自发性气胸等。（300-1000mg/天）、甲基强的松龙（100-300mg/天）或地塞米松（10-30mg/天）静脉滴注或注射。然而，激素一般需要36小时后才有明显的平喘效果。经上述处理未缓解，一旦出现PaCO2明显增高（ 四、脱敏治疗： 并发症发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病。 鉴别诊断：“心源性哮喘”即“阵发性夜间呼吸困难”心脏病变引起的的哮喘症状。患者多有心脏病变病史，常因高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等引起慢性心力衰竭所致，多见于中老年人。 阵发性咳嗽，咯粉缸色泡沫样痰,双肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。 心源性哮喘的发病，主要是因为睡眠时部分血液由下半身转移至肺部，从而加重了原来的慢性左心室衰竭