新生儿黄疸再认识.ppt

新生儿黄疸的再认识,主要内容,新生儿黄疸概念新生儿高胆红素的危害新生儿黄疸常见病因新生儿黄疸的预防与干预,新生儿黄疸现状,新生儿黄疸是新生儿时期最常见的症状之一高发生率、高住院率、严重的致残率成为儿科医生、社区保健医生及家长共同关注的公共卫生问题。目前对于新生儿黄疸的诊断和治疗存在两种特殊状态,一、过度诊断与过度治疗问题1.高胆红素血症可能导致神经系统损害的担心2.缺乏对新生儿高胆红素血症的便捷、可行的监测手段一些儿科医生或儿童保健人员忽略日龄的影响，只要胆红素接近或超过220.1umol/L(12mg/d1)，都要接受各种治疗，缺乏个体化的分析和监测。,二、延误诊断与延误治疗严重性1.对高胆红素脑病的影响因素认识不足2.新生儿出生早期胆红素监测不足而出现延误诊断，未及时治疗而导致核黄疸。石家庄某医院7年中收治的158例新生儿高胆红素血症患儿中有25例出现胆红素脑病。平均峰值(545.27175.17)umol/L(3210.24)mg/d1至少一半来自农村,对新生儿黄疸进行适时、有效、安全的干预目标预防出现重度高胆红素血症和避免胆红素脑病的发生责任和义务产科、新生儿、儿保医学界共同努力的方向,新生儿黄疸相关概念,高胆红素血症（2006年Maisels）血清胆红素大于第95百分位的小时一胆红素值重度高胆红素血症血清胆红素值342umol/L(20mg/d1)极重度高胆红素血症血清胆红素值428umol/L(25mg/d1)或513umol/L(30mg/d1),“生理性黄疸”合理性?国内儿科学第7版单纯沿用胆红素221-256umol/L作为新生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用。,我国足月新生儿出生后第2-5日血清总胆红素浓度逐渐增高，之后逐渐降低,对某一足月新生儿的总胆红素值是否属于正常，要结合新生儿生后的时间进行分析，不宜以某一固定数值表述。1.新生儿黄疸多因素影响：个体差异、种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关,很难区别在某一总胆值时为生理性黄疸或非生理黄疸。,2.新生儿TSB水平对个体的危害性：受机体状态和环境多种因素的影响。高危因素存在时，低于现行生理性黄疸标准，也有形成胆红素脑病的可能，现已证明非重度高胆红素血征也可造成隐匿型核黄疸；而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害。,新生儿生后血脑脊液屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程,胎龄及日龄越小，出生体重越低，血清胆红素超过一定限度对脑损害的危险性越大。2006年Maisels提出应该放弃使用“生理性黄疸”与“病理性黄疸”这一名词，而用“新生儿黄疸”或“胆红素血症”取代。,胆红素脑病与核黄疸概念的区别（以往互相混用）AAP指南胆红素脑病是描述胆红素对基底核及各种脑干神经核的毒性所致的中枢神经系统的临床表现。主要指在生后1周内胆红素神经毒性的急性表现核黄疸特指胆红素毒性所致慢性和永久性损害,新生儿高胆红素血症的危害,胆红素脑病听力损伤,胆红素脑病,胆红素脑病高危因素：血清胆红素水平高水平胆红素持续的时间胆红素在体内的分布#判断是否会形成胆红素脑病的重要因素,胆红素脑病发生时间：多见于出生后1周内，最早可于出生后1-2天出现神经症状一般在重度黄疸高峰后12-48小时出现症状溶血性黄疸-生后3-5天早产儿或其他原因所致黄疸-生后6-10天先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症所致黄疸-生后2-5周,观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度,胆红素脑病发生的血清胆红素域值依日龄而异足月儿多在342.2-427.5umol/L20-25mg/d1以上早产儿、体重低于1.5Kg、窒息缺氧、严重感染、低白蛋白血症、低血糖、酸中毒等等血清胆红素低于临界值亦可发生,基底神经节的运动调节功能（Basalganglion）,结构-基底神经节的范畴包括尾核、壳核、苍白球丘脑底核、黑质和红核功能与随意运动的产生与稳定肌紧张的调节本体感受传入冲动信息的处理都有关系,2005年美国新生儿学maisels胆红素脑病的分期1急性胆红素脑病（原警告期痉挛期恢复期）：初期(initialphase)主要表现：(1)轻度迟钝；(2)轻度肌张力低下，运动减少；(3)吸吮不好，哭声稍高尖。,中期(intermediatephase)主要表现：(1)中度迟钝-激惹，肌张力变化不一、常增高；(2)有些出现颈后仰一角弓反张；(3)吃奶极少，哭声高尖。极期(advancedphase)主要表现(1)极度迟钝至昏迷；(2)张力常增高，有些有颈后仰角弓反张；(3)不进食，哭声高尖。1-2周后急性期症状可全部消失,2.慢性核黄疸后胆红素脑病(chronicpostkernictericbilirubinencephalopathy)：(1)锥体外系运动异常：特别是手足徐动症；(2)注视异常：斜视及凝视性瘫、特别是不能向上视；(3)听力障碍：特别是神经感觉性听力丧失；(4)智力障碍：仅少数为智力缺陷。,(核黄疸)慢性胆红素脑病病情分为轻、中、重度轻度-能自理生活中度-表现为肌张力失常及手足徐动症重症-需坐轮椅，说话很困难，重度肌痉挛伴肌肉疼痛神经病变及听觉丧失可轻重不一,胆红素脑病MRI新生儿急性胆红素脑病ABE的重要表现特征T1WI苍白球对称性高信号是严重高胆红素血症导致脑损伤的重要标志，T2WI苍白球对称性高信号是婴幼儿期慢性胆红素脑病的重要特征。,3.隐匿型胆红素神经系统功能紊乱：(subtlebilirubin-inducedneurologicaldysfunction，BIND)已知非重度高胆红素血症也可造成隐匿型胆红素神经系统功能紊乱包括神经病学的、认知的、学习方面的、甚至运动方面异常，单独存在的听觉丧失及听觉功能障碍，例如听神经病变。,病理证实93例核黄胆新生儿的胎龄与胆红素水平情况,急性胆红素脑病后的病程随访任何总胆值25mg/dl所有换血者任何脑干诱发电位反应异常(即使为暂时异常)表现为中度急性胆红素脑病者均需在婴儿期与儿童期随访直至学龄期。3个月起随访(1)肌张力、神经发育(特别注意锥体外系功能及发展过程)(2)BAEP、CMS及OAE(3)磁共振,听力损伤,特别易受损害的脑干神经核如听神经(耳蜗神经核，四叠体下丘，上橄榄复合体)动眼神经核前庭神经核脑干听神经核损害伴发耳聋、听力丧失及听神经病变,早期监测高胆红素血症听力和脑损伤无创性指标：脑干听觉诱发电位(BAEP)：波峰潜伏期(PL)和波峰间潜伏期(IPL),江某某，男，6天（矫正胎龄32+3周），Rh溶血病、胆红素脑病。入院时BAEP检查120dBpeSPL刺激下仅诱出低幅I波，在最大声强132dBpeSPL刺激下，仍无BAEPV波诱出；三月后复查，在最大声强刺激下仍仅有I波，III、V波缺失，但I波潜伏期有缩短，波幅有增高。,季某某，男，18天（矫正胎龄35+3周），早产儿脐炎、败血症。入院时查BAEPI波潜伏期延长，BAEPV波反应阈左侧95dBpeSPL，右侧90dBpeSPL；三月后复查BAEP各波潜伏期缩短，BAEPV波反应阈左、右侧均为60dBpeSPL。,心脏损害,研究发现胆红素浓度过高时:新生儿的心肌酶谱会显著升高心电图亦有轻度ST-T改变心肌酶水平升高与黄疸程度及出现时间相关:黄疸出现越早、越重，心肌酶水平升高越明显,肾小管功能损害,新生儿高胆红素血症可导致肾小管功能损害:患儿尿2微球蛋白排泄量较正常明显升高提示肾小管重吸收2微球蛋白明显减少,新生儿黄疸的病因,美国新生儿黄疸专家分析黄疸病例主要母婴血型不合G6PD血肿和大面积淤血一半病例找不到明确病因两个明确的危险因素晚期早产儿生理性体重丢失较多的母乳喂养儿,中华医学会儿科分会新生儿专业学组,新生儿黄疸的病因,国内报告其他病因胎膜早破/宫内宭迫,羊水粪染，高龄初产，剖宫产，生后体质明显下降，母乳缺乏，肝内胆管淤积症，妊娠期高血压，胎龄，母亲使用催产素，镇静剂等。从流行病角度观察这些是黄疸出现时同时存在的有关因素，或称为新生儿黄疸共存因素。,新生儿黄疸预防与干预,欧美对新生儿黄疸从忽视到重视,诊治由经验转到重视临床证据。2004年诊疗指南/2008年AAP/欧美儿科学会联合出版指南：采用胆红素-小时百分位值既作为诊断标准又作为干预标准将黄疸诊断标准与干预标准统一小时胆红素值超过第95百分位视为异常、应予以干预,胆红素-小时百分位值目标：预防重症高胆红素血症与胆红素脑病,小时百分位胆红素列线图,新生儿小时-百分位胆红素值列线图,列线图分为高危区，中间区与低危区高危区：大于第95小时百分位以上。48-72小时处于高危区，之后40%仍出现在高危区存在发生核黄疸可能性，要给以干预。4-6小时后复查总胆红素值。低危区：小于第40小时百分位以下，48-72时处于低危区，以后不太会发生于黄疸有关的临床问题。3天后复查。停止光疗的指征。,中间区:指第40-95th百分位之间的区间：高危中间区（75-95th百分位）6-12小时后复查总胆红素值低危中间区(40-75th百分位)48小时内复查胆红素JPerinatol,2009;29:s4-s7,早产儿黄疸特点,早产儿胆红素代谢特点:（持续时间长,峰值高）早产儿红细胞寿命40天,足月儿70天,成人120天；喂养困难,胆红素肝肠循环量增加；白蛋白浓度低；肝脏配体蛋白(Y,Z蛋白)、葡萄糖醛酸转移酶、毛细胆管排泄胆红素等的发育慢.1-2周后才能将胆红素廓清；感染机率增多。出生24小时内即出现黄疸者，应找原因，积极干预，胎龄越小越需干预。,国内外尚无标准的早产儿黄疸不同体重的小时百分位胆红素值列线图无法建立一个预防早产儿黄疸重度高胆红素血症与核黄疸的客观指标,早产儿黄疸诊疗特点,2.美国儿童健康及发育(NICHD)推荐换血标准(mg/dl),1.早产儿推荐光疗标准：总胆值10mg/dl.Lucey主张在早产儿中更积极使用光疗,以预防总胆值超过10mg/dl.,母乳性黄疸,病因与发病机制：新生儿肠肝循环增加学说肠道菌群遗传因素早发型：生后母乳喂养一周内，黄疸高峰生后4-7天，消退2-3周。鼓励喂哺8-12次/日，反对无脱水的母乳喂养患儿额外补充糖水。晚发型：生后母乳喂养一周以后，黄疸高峰生后2-3周，消退6-12周。国内多数学者主张TSB15mg/dl，可继续母乳喂养，加强检测；TSB15-20mg/dl或更高时，可采用光疗，仍可继续喂哺母乳。,预防重症高胆红素血症,AAP指南中对临床医师提出了以下建议:1促进和支持成功的母乳喂养;2建立评估新生儿高胆红素血症的流程;3生后24h内测量新生儿血清总胆(TSB)或经皮(TcB);4应该认识到目测黄疸程度易出现误差；5动态观察生后不同时间胆红素水平；,6应该意识到早产儿，易发生严重高胆红素血症；7出院前应对发生严重高胆红素血症的危险因素进行评估;8应对新生儿父母进行新生儿黄疸知识宣教;9依据出院时间和风险评估对患儿合适的随访;10对有指征患儿，应立即行光疗或换血治疗。,2AAP指南推荐的新生儿黄疸干预流程图,新生儿,生后8-12h评估黄疸,95百分位,1.评估结果2.选择治疗3.424h复测TSB,有任何危险因素或出生95百分位,4-6小时需要复查总胆红素值.,高胆红素血症早期干预,首先评估形成胆红素脑病的高危因素新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等易形成胆红素脑病，应尽早干预。6.应该意识到早产儿，易发生严重高胆红素血症,高胆红素血症的干预原则,出院随访24h内出院，在生后72h随访24-48h出院，在生后96h随访48-72h出院，在生后120h随访9依据出院时间和风险评估对患儿合适的随访,不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准(新生儿黄疸干预推荐方案2001),不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预标准(总胆红素界值umol/L)(新生儿黄疸干预推荐方案2001),图235周换血的三个列线图,BA比值在黄疸干预中的作用,AAP指南中推荐胆红素/血清清蛋白比值：1.对于胎龄38周新生儿，B/A8.0(mg/dL：g/L)，要考虑换血；2.3537周健康新生儿或38