挤压综合症合并急性肾功能衰竭肺水肿PPT课件.ppt

1,挤压综合症合并急性肾功能衰竭、肺水肿,.,2,例1,患儿，男，10岁，36kg，地震致左腿压伤后2周，浮肿少尿伴酱油色尿10余天。患儿被压伤2小时后被救出，右下肢活动受限，2日后尿量减少，每日100150ml，尿色呈酱油色，同时出现浮肿，查血肌酐288mmol/L，肌红蛋白17150ng/ml，对症支持治疗并血透11天后查血肌酐181umol/L，肌红蛋白145.9ng/ml于5.28转入我院。,.,3,入院查体：血压18.4/14.7KPa，心率96次/分，呼吸24次/分。头顶部有血肿，全身浮肿明显，腹部隆起，软，无明显压痛，最大腹围87cm，平脐腹围85cm，移动性浊音阳性，阴囊积液明显，左侧大腿浮肿较右侧明显，左下肢活动受限，压痛明显。,.,4,血液检查,WBC7.7*109/LRBC3.2*1012/LHb96g/LPLT165*109/LHCT29.5%N68%CRP2mg/LALT72IU/LAST80IU/LTP49g/LAlb32g/LGlb17g/LBUN5.6mmol/LCr190umol/LTG1.61mmol/LLDH961IU/LCK329IU/LNa+138mmol/LK+3mmol/LCl-96mmol/LCa2+1.9mmol/LP0.89mmol/LGlu4.7mmol/L肌红蛋白238ug/L（75ug/L）PT12.4sAPTT33.1sD-D1.2mg/L(0.3mg/L)FDP(-)血气分析：pH7.564BE6.7HCO-29mmol/L,.,5,尿液检查,尿常规：pro(+)RBC1517/hp尿系列微量蛋白：RBP11.9gmmolCr-1（13.5gmmolCr-1）TRF14880.95gmmolCr-1（140gmmolCr-1）Alb197.62mgmmolCr-1（2.8mgmmolCr-1）IgG97.62mgmmolCr-1（0.8mgmmolCr-1）NAG16.62UmmolCr-1（01.7UmmolCr-1）1-MU49.29mgmmolCr-1（1.58mgmmolCr-1）,.,6,特殊检查,胸片：右上肺实变、两侧胸腔积液（左侧明显）骨盆平片：左耻骨骨折，双大腿软组织明显肿胀腹部B超：双肾肿胀，皮质弥漫性改变，腹腔中、大量积液，双侧胸腔积液心电图：低电压双下肢彩超：双下肢皮下软组织肿胀（以脂肪层为甚）,.,7,诊疗经过,入院后给予抗感染，对症治疗，并行连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF），2日后尿量开始增加，至6.1尿量已至约3000ml，进入多尿期，浮肿症状好转，故予暂停血滤。,.,8,6.1当晚患儿突然出现气急，不能平卧，心率加快，急查胸片提示“肺水肿”，立刻予吸氧、镇静，并予甲强龙小剂量静推，同时继续行血滤，至6.2症状未改善，并行BiPAP通气，加大脱水量，每日总出量约5000ml6000ml，,.,9,6.4呼吸系统症状缓解，胸片提示“肺水肿明显吸收”，浮肿等其他症状逐步好转，血肌酐分别由190umol/L降至80umol/L，其它实验室指标也逐步恢复正常后出院。,.,10,例2,患儿，女，11岁，31kg，地震致压伤后少尿浮肿16天，伴酱油色尿。患儿骨盆、双下肢被压伤4小时后被救出，双下肢活动受限，后尿量减少，每日50100ml，尿色呈酱油色，同时出现浮肿，以“挤压综合征，急性肾功能衰竭，骶椎、左侧耻骨上支骨折，耻骨联合右侧骶髂关节脱位”在当地医院治疗，行左小腿骨筋膜室综合征减压术，同时抗感染、对症支持治疗并血透11天后浮肿症状好转，尿量略有增加，每日约400ml，查血肌酐140.9umol/L，于5.28转入我院。,.,11,入院查体：血压19.3/14.3KPa，心率97次/分，呼吸22次/分。腹部平，软，无明显压痛，移动性浊音阳性，左小腿骨筋膜室减压术切口，双下肢及骨盆活动受限。,.,12,血液检查,WBC7.7*109/L，RBC2.9*1012/LHb91g/LPLT261*109/LHCT28%N73%CRP9mg/LALT51IU/LAST58IU/LTP49g/LAlb34g/LGlb15g/LBUN15.9mmol/LCr148umol/LTG1.79mmol/LLDH1181IU/LCK948IU/LNa+133mmol/LK+3.2mmol/LCl-94mmol/LCa2+1.97mmol/LGlu5mmol/LPT11.1sAPTT23.9s血气分析：pH7.598BE7HCO-27.1mmol/L,.,13,尿液检查,尿常规：pro(+)RBC23/hp尿系列微量蛋白：RBP5005.62gmmolCr-1（13.5gmmolCr-1）TRF6404.49gmmolCr-1（140gmmolCr-1）Alb141.57mgmmolCr-1（2.8mgmmolCr-1）IgG16.18mgmmolCr-1（0.8mgmmolCr-1）NAG10.08UmmolCr-1（01.7UmmolCr-1）1-MU43.48mgmmolCr-1（1.58mgmmolCr-1）,.,14,心电图：正常胸片：两肺未及明显异常骨盆平片：右侧骶髂关节损伤，左侧耻骨下支青枝骨折，右侧髋关节外侧软组织出血性改变腹部B超：双肾增大，肾皮质弥漫性改变，腹腔积液,.,15,诊疗经过,入院后给予抗感染，利尿等对症治疗，尿量逐渐增加，进入多尿期，浮肿症状好转，,.,16,6.1当晚患儿突然出现气急，不能平卧，心率加快，急查胸片提示“肺水肿”，立刻予吸氧、镇静，并予甲强龙小剂量静推，控制液体入量，同时加大速尿剂量利尿，,.,17,6.3呼吸系统症状缓解，胸片提示“肺水肿明显吸收”，浮肿等其他症状逐步好转，血肌酐分别由148umol/l降至42umol/L实验室指标也逐步恢复正常。,.,18,定义,挤压综合征（CrushSyndrome，CS）又称横纹肌溶解综合征（RhabdomyolysisSyndrome，RS）是临床上常见的急症之一人体肌肉丰富的部位受到打击、挤压等钝性外力作用下，软组织严重受损所造成一系列局部和全身的症候群。,.,19,发病机制,肌肉缺血坏死：急性肾功能衰竭肾缺血组织破坏后的有害物质（肌红蛋白、钾等）,.,20,临床表现,损伤局部组织广泛挫伤、出血、肿胀局部感觉障碍急性肾功能衰竭的相关症状和体征,.,21,挤压综合征病情发展迅速，临床表现凶险，若不及时或不恰当治疗，预后极差。据报道1999年土耳其Marmara地震中挤压综合征急性肾衰的发生率为2.7%，死亡率为15.2%，而有更早的报道死亡率为40%。有报道挤压综合征肺栓塞和/或肺水肿的发生率为3.5%，具体的机制未明。,ErekE,SeverMS,SerdengectiK,etal.Anoverviewofmorbidityandmortalityinpatientswithacuterenalfailureduetocrushsyndrome:theMarmaraearthquakeexperience.NephrologyDialysisandTransplantation,2002,17(1):33-40.,.,22,急性肺损伤,血管内皮生长因子（VEGF）促炎作用肺内、肺外（原发、继发）临床表现,E-选择素、肿瘤坏死因子、白细胞介素-8和内皮素,肺水肿（肺泡、间质）炎症细胞浸润肺组织破坏,严重呼吸功能障碍氧合指数明显下降ARDS,追踪随访肺功能，肺活检,.,23,CVVH,CVVH具有强大的对流、弥散和吸附作用，清除肌苷、尿素氮、钾离子等小分子毒性物质及肌红蛋白等中分子毒性物质迅速清除患者体内循环中瀑布样连锁效应而产