提高血液透析治疗质量的新策略PPT课件.ppt

1,提高血液透析质量的新策略,2,全球透析患者逐年增加,Lysaght,JASN13;S37-40,2002,3,我国透析患者逐年增加,DatafromCSN2008,4,提高血液透析质量势在必行,5,2006年上海血透患者CVD患病率,2006上海市透析登记报告,6,USRDS2008年报告:透析患者死亡率最高,7,提高血液透析质量的新策略,透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD),8,透析膜的种类与患者预后相关,AmJKidneyDis2007;49(2):267-75,心血管终点：心血管死亡、非致死性心梗、中风,P=0.06,P=0.0003,P=0.002,N=241,N=247,N=119,N=41,心血管终点相对风险,高风险(纤维素膜),低风险(合成膜),9,高通量合成膜改善动脉硬化,交叉研究，n=46，稳定HD患者，研究目的：高通量膜是否影响炎症介质和动脉硬化。A组：高通量Polyamide（n=22），B组：低通量Polyamide（n=24）,AmSocNephrol2007;18:SA-PO506/ASNCongress,Oct.31-Nov.5,10,影响维持血透患者预后的是剂量还是通量？(HEMO研究2002初步研究结论),11,HEMO:高通量膜能降低心血管死亡风险,Ref:Eknoyanetal,NEJM,2002,12,p0.0160.012,HEMO:长期透析患者应用高通量膜改善预后(HEMO研究2006研究结论),Ref:Delmezetal,AJKD2006,relativerisk,n1486923,Baselinecharacteristics,noCBVD,3.7yearsonHD,13,MPO研究：低蛋白血症(120EU/L对死亡率的校正危险比,p=0.01,p=0.05,p=0.04,JapanEuropeupperlimits,Ref:Hasegawaetal,JASN2008,全因死亡,心梗死亡,脑血管死亡,对照,26,透析用水微生物污染状况图,27,中国血液净化2005年1月第四卷第一期,上海市透析中心透析用水和透析液细菌污染情况调查,B液中的细菌量,透析液内毒素,透析液中的细菌量,28,浓缩液是导致透析液细菌污染的原因之一，尤其是碳酸氢盐溶液，是细菌生长最好的培养基,盐含量3.5mol/L醋酸盐透析液抑制细菌生长PH3.5盐含量3.5mol/L醋酸A浓缩液抑制细菌生长PH3.5碳酸氢盐透析液某些细菌能耐受，主要盐含量=1.2mol/L是格兰氏阴性杆菌，这碳酸氢盐些细菌生长的最佳温度浓缩液是室温或低于室温，故PH=8一般的储存条件能促进细菌繁殖,29,透析液污染物通过反超滤和反弥散进入血流,反弥散,反超滤,30,如何改善透析液质量？,透析用水：至少要达到“标准”浓缩液：高品质管路：规律消毒,预防性超滤器：功能,最接近患者,31,血液透析应用超纯透析液临床优点,降低炎症反应改善营养状态改善患者对EPO的反应降低2微球蛋白水平和减少淀粉样变性的发生降低糖基化终末产物水平和羰基化应激保护残余肾功能,32,.1对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用超纯透析用水”,EuropeanBestPracticeGuidelinesforHemodialysisRef:NDT,17(2002),Suppl7,欧洲指南推荐应用超纯透析用水和透析液,33,提高血液透析质量的新策略,透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD),34,透析治疗模式与清除作用,弥散,对流,弥散+对流,35,Cross-overwithsamedialyzer,samebloodflowrate,sametreatmenttime;N=23,Ref:Maduell,2002,HDF血液净化功能最强,36,p0.05,患者对高通量HD或HDF的主观感觉，N=67,透析中症状,体格检查,p0.05,Ref:Lin,2001,HDF患者可以获得更好的生活质量,37,HDF增加磷清除,Ref:Lornoy2006,Ref:Minutolo2002,磷清除(mg),p0.001,p0.05,38,L,=0.19=0.017=0.010.0050.005,64403828450418364,pn,HDF降低死亡率的荟萃分析,39,HDF的置换量是决定b2m清除高低的主要因素,Ref:Linetal,BP2001,40,DOPPSI研究显示置换量与生存率相关,Ref:Canaudetal,KidneyInt2006,N=2165,1(ref),0.92,0.64,p=0.005vs.HD,p=0.07vs.HD,Relativeriskofmortality,41,HDF前后稀释清除溶质的比较60minutes清除率,Meertetal,NDT2008,中分子溶质,filter:PolyfluxH;QB:311ml/min;time:249min,小分子溶质,clearance(ml/min),*,*,蛋白结合溶质Protein-boundsolutes,*,*p0.001vs.HDF,42,提高血液透析质量的新策略,透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD),43,病人的选择,适应证不适合肾移植的患者具备以下高危因素的患者心血管疾病糖尿病严重的高血压透析相关性症状透析间期体重增加过多不适合CAPD，希望能够自理的患者超重患者/血流量不佳的患者禁忌不能实现全身肝素化的患者,44,透析方案,血管通路AVF长期导管人造血管透析频率3晚/周，810h/晚透析液流量100ml/min，范围：100ml/min800ml/min血流量200ml/min300ml/min或更低干体重/抗凝剂与常规透析一致,45,透析液组成,Na140mmol/LK2.02.5mmol/LHCO32835mmol/L(常规32mmol/L)Ca21.252mmol/L(常规1.6mmol/L)磷酸盐01.5mmol/L(常规0.4mmol/L),46,透析结果:溶质清除,47,透析结果:溶质清除,SDHD,NHD,CHD,磷的清除增加,48,透析结果:溶质清除,JAmSocNephrol.1998,2-微球蛋白,49,透析结果:生活质量,NEnglJMed.2001;KidneyInt.2006;JAMA.2007,50,透析结果:心血管疾病,高血压的控制几乎所有的患者都减少了降压药物的使用随着干体重达标，大多数患者逐渐停用降压药,JAMA.2007,51,透析结果:心血管疾病,左室肥厚（Leftventricularhypertrophy，LVH）的改善,JAMA.2007,52,透析结果:心血管疾病,NephrolDialTransplant2002,2006;Hypertension2003;KidneyInt2004,53,透析结果:贫血的改善,回顾17篇相关报道，样本量：572名患者，随访时间1个月5年不等,54,透析结果:脂质代谢,ASAIOJ.2004,ASAIOJ.2004,ASAIOJ.2004,55,透析结果:营养,回顾18篇相关文献，样本量：972名患者，随访时间6个月5年不等,56,透析结果:营养,HemodialInt.2004,57,透析结果:骨病,JAmSocNephrol,2003,58,透析结果:骨病,JAmSocNephrol,2003,59,透析结果:骨病,JAmSocNephrol,2003,60,透析结果:骨病,AmJKidneyDis2003,61,AmJKidneyDis2003,62,透析结果:存活率,KidneyInt.1992,63,透析费用,KidneyInt.2002,64,提高血液透析质量的新策略,透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD),65,一般情况,自2009年2月9日开展夜间长时血透共有24例MHD患者进入NH目前共19例患者行NHD男性18例，女性1例年龄3472岁，平均50.412.6岁，中位数年龄49岁透析龄5213月，平均63.263.9月其中7例已行NHD3月，3例2月，9例1月退出5例4例NHD时无法入睡，1例经济原因,我科资料,66,透析相关参数设定,每周透析3次，每次7.5h透析机：Fresenius4008S透析器：旭化成APS-15U（1.5m2）血流量：190220ml/min透析液流量：300ml/min抗凝：肝素或低分子肝素超滤：06L透析液：钠135140，钾3.0，钙1.5，碳酸氢根3035,我科资料,67,血压变化,我科资料,68,透析中高血压及低血压,19例患者进入NHD前2个月：HD392例次进入NHD后至目前：HD313例次,我科资料,69,心脏彩超,我科资料,70,生活质量,所有患者均能耐受夜间长时血透治疗1周后主观感觉改善舒适、轻松感，超滤脱水满意，口中异味消失治疗1月后均感觉精力充沛、体力增加、食欲改善，胸闷、皮肤瘙痒等症状好转治疗2月后4例患者诉睡眠质量改善，仍有2例患者诉NHD时睡眠受影响,我科资料,71,SF-36量表各维度得分,p0.05,p0.01,我科资料,72,药物使用,1例患者减少降压药用量治疗前：CCB(5mg,bid)+ARB(80mg,qd)+block(10mg,bid)治疗1月后：CCB(5mg,qd)+block(10mg,bid),进入NHD,我科资料,73,小结,应用更好的透析膜清除率更高高通量滤器，清除中大分子生物相容性更好截留内毒素定期检测Kt/V,评价透析充分性，寻找不达标的原因改善透析用水和透析液的质量提高超滤率，实现最佳的对流清除量,74,小结,为了降低长期维持性血液透析的并发症,提高患者生存率和生活质量,需要开展血液透析的新模式夜间长时间透析具有溶质清除率高,心血管事件发生率和死亡率低,患者生活质量高等优点,值得探索和应用,75,血液透析治疗的质量阶梯,Cellulosiclow-fluxmembrane低通纤维素膜,Stan