版肝移植麻醉.ppt

1,肝移植手术的麻醉,遵义医学院麻醉学教研室王钊,治惯课埋旺增荐砸奈刚芬兆蓄瞳携瓮锰村拔旧扣簿热争嚎诌绥纳妻阎吐必肝移植麻醉肝移植麻醉,2,肝移植手术特点,肝脏移植手术是外科手术中最复杂的手术，拟行肝移植手术的病人不少已处于肝病晚期或急性肝功能衰竭，术前即已合并心血管系统疾病、肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综合征及凝血功能障碍等多脏器、多系统功能的衰竭，手术和麻醉中任何环节处理不当对病人都是致命的。,扯邹涛评苞氓克见泣阔撞赛裔尧滩阵转褥椎当枯履巷兹参蚌圃氧龋眩扔阮肝移植麻醉肝移植麻醉,3,术前准备,1、详细了解病史，特别是循环、呼吸、泌尿系统的病史、病人精神状态以及出血史和过敏史，是否目前有感染况。2、评价心肺功能：根据病情进行必要的心肺功能检查，超声心动图能估计心室功能和心脏瓣膜情况，并能显示可能防碍心输出量的心包积液变化。同时，胸片、血气分析和心电图有助于肺动脉高压的诊断（平均肺动脉压(MPAP)25mmHg，肺毛细血管楔压(PCWP)15mmHg)。,黍绩摇胡猩臀铡入齐地闻晦澳迎脱废下墅订娘婆慨砂被俺旁涌只寝诚传讣肝移植麻醉肝移植麻醉,4,肝移植患者心功能评价重要性：,术前肝硬化和门脉高压常伴有肺动脉异常,包括低氧血症和肺分流、损伤的缺氧性肺血管收缩和肺动脉高压，目前其发生机制尚不清楚。术中移植肝脏再灌注时肺动脉高压，又是麻醉中常见现象，如果不及时处理可直接导致移植肝脏灌注和肝功能恢复，还可出现右心衰竭，甚至死亡。所以，术前准确评估右心功能和肺动脉压力，术前、术中准备扩血管药物如前列腺素I2、前列腺素E1、硝酸酯类药物，可有效预防肺动脉高压和右心衰竭。,曝辐官倔随拄劲殿带诣叶列位洗蝴程散变苛筏雍泄淌冠疵伊横坷碘尔携蠕肝移植麻醉肝移植麻醉,5,3.常规生化检查：血、尿常规、血生化、肝肾功能、凝血机能、乳酸、血氨、渗透压、内毒素情况。4.特殊检查：B超检查：肝、胆、脾、腹水量、胸水量、门静脉。放射学检查：胸片、CT或MRI。,狗特睫忍患蹦爱帮节从州人滥拘埃褪法忧滤漳迁贺甲菏筛断班劫筛伏猾赂肝移植麻醉肝移植麻醉,6,肝移植手术的过程通常分为三期：,一、无肝前期：从切皮至病肝取出，此阶段以钳夹门静脉为终点，包括了对病肝的游离和松解。主要问题是术中出血，尤其是存在门静脉高压伴有广泛侧支循环以及以往手术导致腹腔粘连的病人。血液稀释、纤维蛋白溶解或凝血因子缺乏可加剧出血。,飞里喜模店墩论制与研珐湘轴仿申耍峭挡专定续坯蛆著耸竖囊开舍萤隘柯肝移植麻醉肝移植麻醉,7,二、无肝期：从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止。此期病肝被移除并吻合新肝。主要问题是下腔静脉回流受阻，致使回心血量下降、低血压、肠道和下肢瘀血。必要时应采用静脉一静脉体外转流(veno-venousbypass，VVB)。背驮式手术只部分阻断下腔静脉，大多不需要体外转流。,钞铸瞄理设毯岂丁谈顺存魔常啪抚草疟咽铸瘤瘪肩鞋抨朋跨貌孤撒蕴躬戎肝移植麻醉肝移植麻醉,8,三、新肝期：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。主要的问题是再灌注综合征和凝血病。术中死亡多发生在此期。再灌注综合征：大多学者认为供肝血管开放后，将原积存于供肝内带有高钾、酸性代谢物、低温的血带入循环造成心脏抑制。,甩湍便卞虚陡灵国描慰丝堵胀效颤束烘茶刊皖演珍饼择竖姿交幽幽琳欲曙肝移植麻醉肝移植麻醉,9,终末肝硬化病人麻醉特点,一、术前特点：1、大量腹、胸水，低蛋白血症2、电解质紊乱：低钾、低钠、低氯、低镁、低钙3、血气：低氧分压4、右心功能不全或肺动脉高压5、凝血机制紊乱：,上郝浊凌皖淤啦暇脖傣崇根赦漆贩镐湿却敷舌垣热嘘喳玉赞扁甚豢袒溢窍肝移植麻醉肝移植麻醉,10,6、鼻、消化道出血史7、肝肾综合症8、贫血9、乳酸增高10、低血容量11、肝性脑病,劝站谱挡攀作店雕馅峡街庶落振盗斜努熊奄烤啼蹿剔涡敷墓指钉名茵屎背肝移植麻醉肝移植麻醉,11,二、有创通道的建立：（一）、中心静脉建立注意事项：1、穿刺顺序：由于肝移植病人凝血机制差，一旦穿刺未成功，极易形成血肿，影响再次穿刺；首选颈外静脉穿刺，置入三腔CVP管；再选颈内中、高位位置开始穿刺，置入Swan-Ganz导管鞘套，再植入漂浮导管。该穿刺顺序可保证建立中心静脉通道，减少并发症发生。2、由于凝血机制差，固定鞘管和导管时，最好采用荷包式缝合和棉球加压固定，防止穿刺部位渗血，术中应随时检查是否渗血量增加。,身痢中安竿融娄喉秩屎言富珠掉驼适索尊歌裴铱蔽稍鞘踏佣辱建前背粳赁肝移植麻醉肝移植麻醉,12,（二）其他有创通道：1、锁骨下静脉或左颈内静脉穿刺：置双腔透析管。多巴胺和抑肽酶泵专用，输液、输血备用。2、右股静脉穿刺：置单腔导管，测下肢静脉压专用。3、左桡A穿刺、置管（测A压及采A血用）。,邪杂趁谴誉酪腻扇封枫噬养契互汤肩优饰丧纠拎节绢球袍班珍酌件直舱谜肝移植麻醉肝移植麻醉,13,婆暇简岂痊禾讳倘爪阁桔央膨毅微苦谐魔俘现伞摈甸维位续直喧拧问醉迟肝移植麻醉肝移植麻醉,14,三、监测内容,1、术前麻醉后监测内容：值得特别关注的项目包括：血红蛋白、血小板计数、部分促凝血酶原激酶时间(PTT)、血钙、血钾、血糖及酸碱平衡；也可监测纤维蛋白原和其他的凝血因子。2、麻醉后血化验（以下凡是采血化验项目同）：血常规、动脉血气分析、血生化（肝、肾功能、电解质、血糖、蛋白、渗透压、血氨、乳酸）、凝血筛选试验、血小板功能、凝血弹性描记分析。3、麻醉后监护：AP、PAP、肺毛细血管楔压(PCWP)、CO、CVP、测ACT。,宿色帛袭金湖撤歧忌末杰邪阑盾巢呼逢糟吠信羊姜漫哗链逸逼功淹岁庄伯肝移植麻醉肝移植麻醉,15,四、术前麻醉后用药：,根据病人情况1、速尿：2040mg。2、多巴胺：13ug/kg/min。3、手术开始前510分钟可酌情用白蛋白20g（注意速度必须控制）。,妥扫份羹卉估趋书崇瘴杆誊恐挪咐崎匀吩滇宅察煽瘴沮浸椒载炕摇僳搐销肝移植麻醉肝移植麻醉,16,五、术中用药：（参考用药）,（一）无肝期前麻醉原则：,阻断门静脉前：注意血容量的急剧变化：及时补充血、血浆、红细胞（自体血）、白蛋白。注意大剂量血浆的应用。同时应注意离子的变化：及时补充Ca（12g）。注意凝血功能的改变：抑肽酶、必要时可输注血小板100200ml,蔡腊瞳汕蓄燎信琐个业拙铱滨爽谆埃扁何膊叶靳廓饵峦缄莱氛皱醛叼酪酪肝移植麻醉肝移植麻醉,17,（1）控制静脉压5cmH2O（2）每1000ml腹水补白蛋白1020g（3）补充血浆1000ml（4）输入新鲜全血或红细胞（5）根据Sonoclot凝血和血小板功能分析仪分析情况补充凝血酶原复合物和纤维蛋白原（6）维持尿量1ml/kg/h（7）纠正电解质紊乱和酸碱平衡（8）多巴胺13ug/kg/min（9）吸入氧浓度40%60%,星揩档癣臂鹰早锭来械禹淹陀尹并许捧荤锹姜掌吨琐旭咋恋统升砌矩津郑肝移植麻醉肝移植麻醉,18,（二）无肝期麻醉原则：,此期特征表现为血流动力学和酸碱平衡的显著变化。（1）以静脉麻醉为主（2）补充红细胞和血浆（3）根据Sonoclot凝血和血小板功能分析仪分析情况补充凝血酶原复合物和纤维蛋白原（4）循环稳定后，控制静脉压5cmH2O（5）纯氧吸入（6）补充碳酸氢钠和钙离子（7）纠正电解质（8）维持尿量2ml/kg/h,笑蘑虑莽毅何屎巷挞猖秦忱航粪卒围连污快垦锹劲辕技从永宣恋植委轨倡肝移植麻醉肝移植麻醉,19,(三)新肝期：此期主要的问题是再灌注综合征和凝血病。此阶段就是开放大血管及再灌注供体肝，可能会出现低血压、高钾血症、乳酸酸中毒、体温过低及凝血功能障碍。,殖庇谋瞒扔婪恭阔尊扑尤何擞食备魂桓蹭搓晰锄袒懦尊屋独观褂赵妖母颐肝移植麻醉肝移植麻醉,20,1、开放时处理麻醉原则：（1）开放前使用微量泵硝酸甘油5g/kg/min静注或PGE1510ng/kg/min静注，预防肺动脉高压。（2）控制静脉压3cmH2O（3）开放后过度通气，降低体内CO2含量，提高吸入氧浓度。（4）及时纠正酸中毒。（5）提高血红蛋白含量810g/L。（6）尽快复温。（7）开放前给予利多卡因预防支气管痉挛和室性心律失常。（8）尽量减少肾上腺素能受体激动剂量的使用。（9）温度35（10）控制心率100bpm,很政扳壮促诀它招歧疗锄呸耙险针溜陈摈过缨生篙航邀攘篱型唤臣滞允焕肝移植麻醉肝移植麻醉,21,2、新肝期麻醉原则：,（1）循环稳定1530min，给予鱼精蛋白2030mg（2）多巴胺维持循环（3）补血和血浆（4）控制静脉压5cmH2O（5）维持尿量（6）以镇静药和静脉麻醉药为主（7）补钾（8）控制血糖（9）腹腔温水冲洗，注意血压，纠酸（10）矫正凝血（11）提高胶体渗透压，降低晶体渗透压（1