抗菌药物合理应用.ppt

抗菌药物合理应用,1,.,前言,卫生部抗菌药物专项整治活动开展以来，规范化使用抗菌药物概念在医务人员心目中不断强化，抗菌药物的合理使用已成为各级医疗机构医务人员、卫生行政管理部门普遍关心的问题。本文就抗菌药物在临床应用中存在的一些问题进行分析，以促进我院抗菌药物使用的合理化、规范化。,2,医疗机构药事管理规定,二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）副主任委员。医疗机构药事管理和药学工作是医疗工作的重要组成部分,3,医疗机构药事管理规定,药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。,4,相关概念知识,抗菌药物：一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。,5,抗菌药物临床应用管理办法,医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。医疗机构应当严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处方集临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。,6,抗菌药物临床应用管理办法,购进药品。优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。二级医院不得超过35种，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。,7,抗菌药物临床应用管理办法,其中，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过3个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过2个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。,8,抗菌药物临床应用管理办法,医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。,9,-抗菌药分级管理原则,非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物.,10,非限制使用级抗菌药物：青霉素注射剂、普鲁卡因青霉素注射剂、苯唑西林注射剂、氯唑西林注射剂、阿莫西林口服剂型、氨苄西林注射剂、哌拉西林注射剂、头孢氨苄口服剂型、头孢羟氨苄口服剂型、头孢拉定口服剂型、头孢拉丁注射剂、头孢唑林注射剂、头孢克洛口服剂型、头孢丙烯口服剂型、头孢呋辛口服剂型、头孢呋辛注射剂、头孢替安注射剂、庆大霉素口服剂型、红霉素口服剂型、琥乙红霉素口服剂型、红霉素注射剂、乙酰螺旋霉素口服剂型、乙酰麦迪霉素口服剂型、交沙霉素口服剂型、复方磺胺甲噁唑口服剂型、复方磺胺甲噁唑注射剂、环丙沙星口服剂型、诺氟沙星口服剂型、氧氟沙星口服剂型、克林霉素口服剂型、克林霉素注射剂、林可霉素注射剂、磷霉素钠注射剂、甲硝唑口服剂型、甲硝唑注射剂型、盐酸小檗碱（黄连素）口服剂型、呋喃妥因口服剂型、呋喃唑酮口服剂型、制霉菌素口服剂型,11,抗结核分枝杆菌药在结核病专科门诊按“非限制使用类”管理；在呼吸内科按“限制使用类”管理，非呼吸内科按“特殊使用类”管理。,12,抗菌药分级管理原则,限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用,13,限制使用级抗菌药物：美洛西林注射剂、阿洛西林注射剂、头孢噻肟注射剂、头孢曲松钠注射剂、头孢哌酮注射剂、头孢克肟口服剂型、头孢他啶注射剂、头孢地尼口服剂型、头孢美唑注射剂、头孢西丁注射剂、头孢唑肟注射剂、头孢地嗪注射剂、头孢他美酯口服剂型、头孢泊肟脂口服剂型、头孢特伦酯口服剂型、头孢吡肟注射剂、阿莫西林克拉维酸口服剂型、阿莫西林克拉维酸注射剂型、阿莫西林舒巴坦注射剂、氨苄西林舒巴坦注射剂、替卡西林/克拉维酸注射剂型、哌拉西林他佐巴坦注射剂、头孢哌酮舒巴坦注射剂、新霉素口服剂型、庆大霉素注射剂、妥布霉素注射剂、奈替米星注射剂、阿米卡星注射剂、异帕米星注射剂、四环素口服剂型、多西环素口服剂型、米诺环素口服剂型、阿奇霉素口服剂型、阿奇霉素注射剂、罗红霉素口服剂型、克拉霉素口服剂型、环丙沙星注射剂、氧氟沙星注射剂、依诺沙星口服剂型、左氧氟沙星口服剂型、左氧氟沙星注射剂、加替沙星口服剂型、加替沙星注射剂、莫西沙星口服剂型、莫西沙星注射剂、磷霉素氨丁三醇口服剂型、替硝唑口服剂型、替硝唑注射剂、奥硝唑注射剂、两性霉素B注射剂、氟胞嘧啶口服剂型、氟胞嘧啶注射剂、氟康唑口服剂型、氟康唑注射剂、伊曲康唑口服剂型、氯霉素注射剂、吡哌酸口服剂型,14,抗菌药分级管理原则,特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物,15,抗菌药分级管理原则,特殊使用级抗菌药物：亚胺培南西司他丁注射剂、美罗培南注射剂、帕尼培南/倍他米隆注射剂、头孢米诺注射剂、依替米星注射剂、去甲万古霉素注射剂、万古霉素注射剂、替考拉宁注射剂、多粘菌素注射剂、拉氧头孢注射剂、呋西地酸注射剂、伊曲康唑注射剂、卡泊芬净注射剂、伏立康唑口服型剂、伏立康唑注射剂,16,抗菌药物临床应用管理办法,第二十九条临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。会诊人员资格由抗菌药物管理组负责认定,17,抗菌药物临床应用管理办法,第二十五条预防感染、轻度或者局部感染的治疗应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。,18,抗菌药物临床应用管理办法,第二十八条具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。,19,抗菌药物临床应用管理办法,第三十条紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量,20,抗菌药物临床应用管理办法,第三十一条医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。,21,抗菌药物临床应用管理办法,第三十四条外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内，清洁手术用药应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。,22,长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。,23,抗菌药物临床应用管理办法,第四十三条医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,24,抗菌药物临床应用管理办法,第四十四条医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：抗菌药物培训考核不合格的；未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；开具抗菌药物处方牟取私利的。,25,河北省抗菌药物分级管理及分级使用办法,临床医师选择使用抗菌药物，制订药物治疗方案时，应综合考虑以下五个因素：（一）患者的疾病状况：感染部位、严重程度、年龄、机体生理、病理、免疫功能状态、基础疾病等。（二）抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。,26,河北省抗菌药物分级管理及分级使用办法,（三）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。,27,河北省抗菌药物分级管理及分级使用办法,（四）给药途径：轻症感染可接受口服给药者，尽量选用口服吸收完全的抗菌药物；重症感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用静脉给药，以确保疗效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。（五）有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。,28,河北省抗菌药物分级管理及分级使用办法,抗菌药物的局部应用应尽量避免，以防耐药产生。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。,29,河北省抗菌药物分级管理及分级使用办法,疗程：一般感染用至体温正常、症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药34天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。,30,河北省抗菌药物分级管理及分级使用办法,门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制性使用抗菌药物。如因病情需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级以上专业技术职称任职资格的医师同意，并在处方上加签姓名。针对急诊病情危重的患者，应根据病情采取相应措施,31,河北省抗菌药物分级管理及分级使用办法,门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，一般选择两种非限制抗菌药物。一般严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核等治疗除外）。门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3-5天（肺结核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外）。,32,河北省抗菌药物分级管理及分级使用办法,使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。,33,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范内,医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,34,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测,二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%,35,落实抗菌药物处方点评制度。,每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱；重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。,36,落实抗菌药物处方点评制度,医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,37,严肃查处抗菌药物不合理使用情况,对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,38,严肃查处抗菌药物不合理使用情况,对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。,39,严肃查处抗菌药物不合理使用情况,对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。,40,医疗机构合理用药指标,处方指标：每次就诊人均用药品种数、每次就诊人均费用、就诊使用抗菌药物的百分率、就诊使用注射药物的百分率、基本药物占处方用药的百分率。,41,医疗机构合理用药指标,住院患者抗菌药物用药指标：住院患者人均使用抗菌药物品种数、住院患者人均使用抗菌药物费用、住院患者使用抗菌药物的百分率、抗菌药物使用强度、抗菌药物费用占药费总额的百分率、抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率、住院用抗菌药物患者病原学检查百分率,42,医疗机构合理用药指标,外科清洁手术预防用药指标：清洁手术预防用抗菌药物百分率、清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数、接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率：子宫肌瘤切除术、髋关节置换术、膝关节置换手术,43,抗菌药物使用强度,defineddailydose（DDD）限定日剂量：用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量。是用药频度分析的测量单位。DDD是一个比值，同类药物和不同类药物的DDD可以进行数值上的比较，某药的DDD数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大,44,45,46,选药不合理,患者:女性，25岁，急性膀胱炎，有头孢菌素类药物过敏史处方：0.9%氯化钠250ml，盐酸克林霉素注射液0.6g，静脉滴注，一天2次。用药分析：克林霉素适用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的感染，而泌尿系感染最常见致病菌为革兰阴性菌，以大肠杆菌多见。因此该患者选用克林霉素进行治疗不恰当，对于急性非复杂性下尿路感染初发病人，在治疗时宜用针对革兰阴性菌、口服方便、价格较低的抗菌药物，如复方磺胺甲o恶唑片，2片/次，2次/天；或环丙沙星片，0.25g/次，2次/天。疗程通常需35天，再发性尿路感染疗程需更长，常需46周，必要时可采取联合用药。,47,选药不合理,患者：男性，40岁，腹腔镜肾上腺囊肿切除术处方：乳酸环丙沙星注射液0.2g，术前30min一次。用药分析：环丙沙星作为泌尿外科手术的预防用药，主要利用其在前列腺中浓度高，可用于前列腺手术的预防用药。该患者行肾上腺囊肿切除术，为类切口手术，一般不预防使用抗菌药物，如合并高危因素需要使用时，宜选用一代头孢菌素，如头孢唑啉1g，术前30min使用。联合用药。,48,选药不合理,患者：女性，18岁，毛囊炎处方：0.9%氯化钠注射液100ml，注射用头孢他啶1.5g，静脉滴注，一天2次。用药分析：毛囊炎最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌，轻症患者可针对病原菌口服给药治疗，如选用阿莫西林、一代头孢等，严重感染者可静脉给药。头孢他啶为第三代头孢菌素类，抗菌谱以革兰阴性杆菌为主，选用抗菌药物起点偏高。,49,选药不合理,患者：女性，32岁，剖宫产处方：0.9%氯化钠注射液100ml，注射用青霉素钠400万单位，结扎脐带后静脉滴注。用药分析：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌作为术后感染的主要革兰阳性菌，对青霉素的耐药率已达到90%以上，且青霉素的过敏反应比较严重，半衰期短，不足以覆盖整个手术过程，虽然有价格优势，但青霉素不适合手术预防用药。该患者可以选用一代头孢，如头孢唑啉12g预防手术感染。,50,禁忌证用药,患者：女性，13岁，急性细菌性中耳炎，青霉素过敏处方：阿莫西林克拉维酸钾咀嚼片375mg，口服，一天3次。用药分析：阿莫西林使用前应进行青霉素皮试，皮试阳性者禁用。对青霉素过敏的患者，阿莫西林也是禁用的。,51,用法用量不合理,患者：女性，46岁，支气管扩张合并感染处方：0.9%氯化钠注射液250ml，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（1:1）4g，静脉滴注，一天3次。用药分析：支气管扩张合并感染，铜绿假单胞菌为其常见致病菌，头孢哌酮为三代头孢菌素中抗铜绿活性较强者。舒巴坦一日推荐最大剂量为4g，该患者使用舒巴坦日剂量为6g，属于超剂量用药。对于严重感染患者，可选择头孢哌酮钠舒巴坦钠（2:1）规格，必要时可单独增加头孢哌酮的用量。,52,用法用量不合理,患者：女性，7岁，急性气管支气管炎处方：0.9%氯化钠注射液100ml，注射用阿奇霉素0.5g，静脉滴注，一天1次。用药分析：使用阿奇霉素时需注意稀释后最终浓度应为1.02.0mg/ml，所以0.5g阿奇霉素应至少用250ml0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液稀释，滴注时间应大于60分钟。,53,溶媒选择不合理,患者：男性，35岁，急性感染性腹泻处方：0.9%氯化钠注射液250ml，甲磺酸培氟沙星400mg，静脉滴注，一天2次。用药分析：培氟沙星、氟罗沙星等喹诺酮类药物，其稀释液不可用氯化钠和其他含氯离子的溶液，防止输液pH过高产生结晶。可用5%葡萄糖注射液250ml稀释，滴注时间大于60分钟，滴完后继接其他含氯离子输液前需用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。,54,溶媒选择不合理,患者：男性，60岁，褥疮感染处方：5%葡萄糖注射液250ml，注射用氨苄西林钠舒巴坦钠（2:1）3g，静脉滴注，一天3次。用药分析：青霉素类(苯唑西林除外)在近中性溶液中较稳定，溶于葡萄糖溶液中有一定程度的分解。氨苄西林在弱酸性葡萄糖液中分解较快，宜用0.9%氯化钠注射液100ml作稀释液。,55,给药间隔不合理,患者：女性，40岁，右下肺炎处方：0.9%氯化钠注射液250ml，注射用头孢呋辛钠3.0g，静脉滴注，一天1次.用药分析：青霉素类、头孢菌素类等为时间依赖性抗菌药物，且半衰期短，无显著的抗生素后效应（PAE），一天一次给药无法满足抗菌要求，反而容易导致耐药菌的产生。其用药原则是将给药时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，当血药浓度达到最低抑菌浓度（MIC）45倍时，再增大给药剂量，抗菌效应并不增加，反而增大其毒副作用。一般34个半衰期给药一次，日剂量分34次给药。头孢曲松由于其半衰期长，可以一天一次用药。该处方可以改为0.9%氯化钠注射液100ml，注射用头孢呋辛钠1.5g，一天3次。,56,联合用药不合理,患者：女性，35岁，卵巢囊肿摘除术处方：0.9%氯化钠注射液100ml，注射用头孢西丁2g，静脉滴注，一