首选氯吡格雷ACS抗血小板.ppt

,未阻塞的管腔,血栓团块,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GPIIb-IIIa,纤维蛋白原,动脉管壁,血小板,破裂的斑块,ACS的相关术语更新,ACS,acutecoronarysyndrome;MI,myocardialinfarction;UA,unstableangina;NSTEMI,nonST-segmentelevationmyocardialinfarction;STEMI,ST-segmentelevationmyocardialinfarction;PCI,percutaneouscoronaryintervention.CannonCP.JThrombThrombolysis.1995;2:205-218.,血管损伤,炎症反应,心肌细胞坏死,动脉粥样硬化的快速进展,血液动力学障碍,HbA1c血糖,CrCl微量白蛋白尿,肌钙蛋白,BNP,NT-proBNP,hs-CRP,CD40L,MorrowDA,etal.Circulation.2003;108:250-252.,ACS中多种具有策略指导意义的标志物,ACS的抗栓治疗,抗凝治疗抗血小板治疗,AT各阶段的治疗方案不同,LibbyP.Circ2001;104:365,介入治疗ASA氯吡格雷肝素/LMWHGPIIb/IIIa拮抗剂Beta受体阻滞剂,改善生活方式控制危险因素ASA他汀类,控制危险因素ASA氯吡格雷Beta受体阻滞剂ACEI他汀类,无症状一级预防,急性期(MI,IS),稳定的CADPAD二级预防,血小板在初级止血中起着关键作用,TXA2,ADP,纤维蛋白原,凝血酶,PF4-TGPDGF,纤维蛋白,PGI2,聚集,白色血栓,释放,粘附,vWF,ECSE,凝血过程复杂，多种机制参与血栓形成,1.MannKG.ThrombHaemost1999;82:165-742.WeitzJI.NEnglJMed1997;337:688-98,IX,IXa,X,Xa,II(凝血酶原),IIa(凝血酶),I(纤维蛋白原),纤维蛋白,血栓,VIIa,X,TFPI,组织因子,内源性通路,组织损伤,TFPI,TFPI,vWF+VIII,TFPI,tissuefactorpathwayinhibitor;vWF,vonWillebrandfactor,次级止血核心因子:Xa,ACS的抗栓治疗,抗凝治疗抗血小板治疗,ACS抗血小板治疗：过去和现在,NSTEACS,STEACS,非介入治疗,PCI,溶栓治疗,抗血小板即时治疗,AntithromboticTrialistsCollaborationCURE,AntithromboticTrialistsCollaborationCLASSICSPCI-CURECREDOARMYDA2ISARREACTISATREACT2ISAR-SWEET,保守治疗,AntithromboticCollaborationCLARITY,AntithromboticTrialistsCollaborationCOMMIT,非介入治疗,抗血小板长期预防,AntithromboticTrialistscollaborationCAPRIECHARISMA,ACS抗血小板治疗：过去和现在,ACS抗血小板治疗进展：过去和现在,NSTE-ACS即时非介入治疗STE-ACS即时非介入治疗ACSPCI治疗抗血小板长期预防,ACS抗血小板(即时)治疗:NSTE-ACS-现有的经验,ASA保护包括急性心梗,不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者1在心脑血管事件急性期,应给予ASA至少150-300毫克的首剂负荷量1GPIIb/IIIa受体拮抗剂对于高危及介入治疗的患者尤其有效,而对其他患者则疗效不佳甚至无效.这类药物的应用增加出血的风险2.CURE结果显示,在包括ASA在内的标准治疗的基础上,加用氯吡格雷可以减少NSTEACS患者MI,卒中,CV死亡的相对危险度降低20%.3ASA与氯吡格雷联用,出血的风险有所增加,但严重的威胁生命的出血并无有统计学意义的增加3,1.AntithromboticTrialists,Collaboration.BMJ2002;324;71-862.E-JournalofCardiologyPracticeVol.2;01march20043.N.EnglJMed.Vol.345,No.7.August16.2001,ACS抗血小板(即时)治疗:NSTE-ACS-现有的经验,指南推荐:ACC/AHA20021抗血小板治疗应该马上开始,当症状出现后,不管是否回持续都应该尽快使用ASA(IA)对于不能耐受ASA的患者,应该马上使用氯吡格雷(IA)对于住院女性患者,如果不打算早期接受PCI,应立即联用ASA+氯吡格雷至少1个月.(IB)除了肝素和ASA,准备接受PCI治疗的患者还应该使用GPIIbIIa受体抑制剂.对于准备接受PCI的患者,如果没有出血危险,应该开始使用氯吡格雷至少1-9个月(IAIB).对于已服用氯吡格雷的患者,如果准备接受CABG,术前须停药5-7天(IB).ESC20022无论是否行PCI,都应尽早在ASA基础上加用氯吡格雷至少9-12个月.ACCP20043对于所有NSTE-ACS患者,如果诊断性导管介入术推迟或造影后备力量天内不会行CABG,推荐在ASA基础上即刻加用氯吡格雷300毫克负荷量,继之以75毫克/天维持9-12个月.,ACS抗血小板治疗：过去和现在,NSTE-ACS即时非介入治疗STE-ACS即时非介入治疗ACSPCI治疗抗血小板长期预防抗血小板治疗的现状调查,ACS抗血小板(即时)治疗:STE-ACS非介入治疗-现有的经验,溶栓/保守治疗:,ASA保护包括急性心梗,不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者1在心脑血管事件急性期,应给予ASA至少150-300毫克的首剂负荷量1ASA加用其他抗血小板药物能否产生更多益处还需要更多研究证实1,AHAAMI患者指南20042:如无ASA过敏,STEMI患者应无限期的应用ASA,起始剂量162-325毫克,维持量75-162毫克/天ASA不能耐受的患者,应给予噻吩并吡啶类药物(首选氯吡格雷),ACS抗血小板(即时)治疗:STE-ACS非介入治疗-新的证据,CLARITY氯吡格雷作为心梗再灌注-溶栓治疗的辅助治疗(TIMI28)CLopidogrelasAdjunctiveReperfusIonTherapYThrombolysisInMyocardialInfarction,75岁的ST段抬高心肌梗死患者，接受ASA和标准溶栓治疗，氯吡格雷300mg负荷剂量随后75mg每天：获益动脉造影时梗死相关动脉闭塞或死亡/心梗的发生率降低了36%(p5g/dLorICH),动脉造影期间,结果,SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352,判断是否在急性心梗病人中，在阿司匹林（以及早期使用美托洛尔）的基础上加用氯吡格雷，是否会造成以下事件的降低复合终点（院内死亡，心梗及卒中）;或单独的死亡率,AspresentedbyDrZhengmingChentoACC2005,ACS抗血小板(即时)治疗:STE-ACS非介入治疗-新的证据,COMMIT/CCS-2氯吡格雷和美托洛尔用于急性心肌梗死的疗效和安全性研究ClopidogrelandMetoprololinMycardialInfarctionTrial,研究方案,,治疗：氯吡格雷每日75mgvs安慰剂(两组均每日服用阿司匹林162mg)入选标准：症状发作24小时内的疑似急性心梗(ST段改变或LBBB)排除标准：急诊PCI或高危出血主要终点：住院4周内（或出院前）死亡No.18;Pp.1441-1448,ACS抗血小板治疗:PCI-现有的经验,ACCP72004:ASA:行PCI术的患者,推荐ASA预先治疗(1A),PCI术后,推荐ASA长期治疗(1A)PCI术后,患者如接受氯吡格雷或华法令抗栓治疗,推荐低剂量ASA(75-100mg/天)(1C+)噻吩并吡啶类支架植入前:推荐在PCI术前至少6小时给予氯吡格雷300mg负荷量.(1B)如给药时间3倍的正常值上限次要研究终点任何术后损伤标记物的增加:肌酸-MB,肌钙蛋白,肌红蛋白术后肌酸-MB,肌钙蛋白,肌红蛋白的峰值血管并发症(主要/次要出血,通路血管并发症，血小板减少症),ACS抗血小板治疗:PCI-新的证据,Circulation.2005Mar6,Armyda2研究结果,高负荷量组死亡/心梗/TVR的联合终点事件发生率显著减低(4%比12%P=0.041)常规负荷剂量（300mg氯吡格雷）组的心梗发生率显著高于更高负荷剂量（600mg氯吡格雷）组(5vs15,).两组出血并发症相似;术后30天结果更高负荷剂量（600mg氯吡格雷）组有更高的全面无事件生存(P=.017).常规负荷剂量组术后有更多的病例有肌酸激酶MB1xULN,肌钙蛋白和肌红蛋白的增加(见下表)。,术后肌酸激酶MB，肌钙蛋白和肌红蛋白峰值,DiSciascioG.AmericanCollegeofCardiology2005ScientificSessions;March6-9,2005;Orlando,FL.,Armyda2结果:600mg负荷量更有效,两组之间各种标记物的增高峰值均有显著性差异,出血事件,DiSciascioG.AmericanCollegeofCardiology2005ScientificSessions;March6-9,2005;Orlando,FL.,Armyda2结果:600mg与300mg,一样安全,两组出血并发症相似;更高负荷剂量组有较多的穿刺点血肿,未达到统计学差异(7.1%比比皆是4.7%P=0.56),ARMYDA2研究结论,ARMYDA-2是第一个支持600mg氯吡格雷负荷剂量更佳的随机试验.氯吡格雷更高的剂量在防止缺血性并发症方面更有效.600-mg负荷剂量氯吡格雷并没有带来更多的出血和血管性并发症.试验数据支持600mg氯吡格雷在计划施行PCI术的病人治疗前的常规使用.,ISARREACT2*冠脉内支架和抗栓治疗冠脉治疗的早期快速作用研究2IntracoronaryStentingandAntithromboticRegimenRapidEarlyActionforcoronaryTreatment2研究目的：评价对行PCI术的非ST段抬高ACS患者，在600mg氯吡格雷预治疗的基础上，阿昔单抗是否有治疗利益研究设计多中心随机双盲安慰剂对照研究，入组2022名行PCI术的非ST段抬高的ACS病例(平均年龄66岁）研究终点主要终点：30天内的复合终点（死亡，心梗和急性靶血管重建UTVR)次要终点：入院期间主要次要出血率,ACS抗血小板治疗:PCI-新的证据,JAMA.2006;295:1531-1538,ISARREACT2:30天结果,时间（天）,临床终点发生率(%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,阿昔单抗,AdnanK,etal.JAMA.April5，2006;1531-1538,LongrankP0.03,11.5%,8.6%,ISARREACT2:30天结果,时间（天）,临床终点发生率(%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,阿昔单抗,AdnanK,etal.JAMA.April5，2006;1531-1538,肌钙蛋白0.03ug/LLongrankP0.02,肌钙蛋白6个月)的发生率.,ACC55thAnnualScientificSession;March11-14,2006,Atlanta,Georgia.Abstract422-11,研究背景,BASKET是一项比较裸支架（BMS）与药物支架（DES）的临床效果和经济学效益的随机对照研究。826例PCI患者随机分入BMS组(281例),Cypher支架(264例)和Taxus支架(281例)所有患者均接受6个月的氯吡格雷治疗，同时应用ASA、调脂剂.,术后6个月内：DES组的主要终点事件(心血管死亡/MI/TVR)*的发生率明显低于BMS组（7.2vs.12.1，p=0.02）,BASKET-LATE研究设计,*:药物支架包括Cypher和Taxus支架两组,PCI术后6个月无事件者,n=746,使用药物支架者,使用裸支架者,6个月,12个月,氯吡格雷ASA,停止使用氯吡格雷,n=502*,n=244,n=826PCI,BASKET,BASKET-LATE,在BASKE研究基础上，对6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，进一步随访12个月,BASKET-LATE:DES组心源性死亡心梗的发生率明显升高,Majorcardiaceventsduring7-to18-monthfollow-up,BASKET-LATE:DES迟发的支架内血栓有增高趋势,BASKET-LATE:迟发的支架内血栓,BASKET-LATE:大多数事件由血栓引起,与血栓相关的事件,BASKET-LATE结论,停用氯吡格雷之后,在药物支架患者中心梗和猝死的发生率高于裸金属支架在药物支架组中迟发支架内血栓相关事件的发生率是裸支架的2-3倍.停用氯吡格雷后一年,仍有事件发生在临床实际操中,药物支架患者可以多避免5起靶血管血运重建。但如果术后6个月停用氯吡格雷，可能反而增加3.3起迟发的死亡或MI。BASKET-LATE结果提示：对植入药物支架的患者，仅使用6个月的氯吡格雷是不够的.,ACS抗血小板治疗:过去和现在,NSTE-ACS即时非介入治疗STE-ACS即时非介入治疗ACSPCI治疗抗血小板长期预防抗血小板治疗的现状调查,ACS抗血小板长期预防,二级预防一级预防,ACS长期的二级预防：现有的经验,ASA保护包括急性心梗,不稳定型心绞痛在内的心脑管事件危险增高的患者1CAPRIE:-对于包括新近发生过心梗,缺血性卒中和确诊PAD在内的各种类型动脉粥样硬化血栓形成疾病患者,长期服用氯吡格雷,对降低MI,缺血性卒中和血管性死亡的总的危险性,较ASA更为有效.-氯吡格雷的总体安全性至少与中等剂量的ASA相同.CURE,PCI-CURE,CREDO等大型研究也分别验证了氯吡格雷75毫克每日一次与ASA联用(一年),作为ACS后(无论是否行PCI)二级预防有显著临床意义.,ClopidogrelforHighAtherothromboticRiskandIschemicStabilization,ManagementandAvoidance(CHARISMA)氯吡格雷用于有动脉粥样硬化血栓形成事件及仅有高危因素的治疗1,ACS长期的预防：新的证据,NEnglJMed2006;354:1706-17,研究设计,*心梗(致命或非致命性)，脑卒中(致命或非致命性)，或心血管死亡；事件驱动性试验,氯吡格雷75mg/day(n=7802),安慰剂1片/天(n=7801),1-个月随访,最后随访(既定研究终止日),患者年龄45岁高危发生动脉粥样硬化血栓形成事件,R,双盲治疗至1040例主要终点事件出现*,小剂量ASA75162mg/天,小剂量ASA75162mg/天,(n=15603),每6个月随访一次,3-个月随访,BhattDL.PresentedatACC2006.,患者年龄45岁及下述至少一项:1)确诊的冠心病和/或2)确诊的患有脑血管疾病和/或3)确诊的患有症状性PAD和/或4)两项主要或一项主要和两项次要或三项次要危险因素及书面知情同意书不符合排除标准,入选标准:分为两个亚组1.确诊有动脉粥样硬化血栓形成事件史2.仅有高危因素的,NEnglJMed2006;354:1706-17,总人群（确诊有动脉粥样硬化形成疾病+仅有危险因素):氯吡格雷合用阿斯匹林与单用阿斯匹林相比,主要终点事件有下降趋势，但未达到统计学意义,首次发生心梗(致死性或非致死性),卒中(致死性或非致死性),或心血管死亡*所有患者接受ASA75-162mg/天中位随访时间28个月,BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.NEJM2006Inpress,人群RR(95%CI)p值有确诊的AT疾病0.88(0.77,0.998)0.046(n=12153)仅有危险因素1.20(0.91,1.59)0.20(n=3284)总人群*0.93(0.83,1.05)0.22(n=15603),按预先确定的亚组进行主要终点事件(MI/脑卒中/CV死亡)的评价:确诊有AT事件史的患者：在标准治疗上加用氯吡格雷的疗效明确,*对预先计划的明确AT事件史和仅有危险因素的患者亚组，异质性检验显示临界显著性(p=0.045)AT=动脉粥样硬化血栓形成,0.6,0.8,1.4,1.2,氯吡格雷+ASA更优,安慰剂+ASA更优,1.6,0.4,NBhattDL.PresentedatACC2006.,总人群(确诊有动脉粥样硬化形成疾病+仅有危险因素):不增加GUSTO重度出血(主要安全性终点）中度出血增加(次要安全性终点）,氯吡格雷安慰剂+ASA+ASA安全性终点*-N(%)(n=7802)(n=7801)p值GUSTO严重出血130(1.7)104(1.3)0.09致死性出血26(0.3)17(0.2)0.17原发性颅内出血26(0.3)27(0.3)0.89GUSTO中度出血164(2.1)101(1.3)0.001,亚组安全性分析：确诊AT患者：GUSTO重度出血和单用ASA没有差异,中度出血增加仅有危险因素患者:氯吡格雷组和单用ASA组没有差异,BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.NEJM2006Inpress,CHARISMA的临床意义,对于稳定的患者，CHARISMA提示长期疗效依患者类型不同而不同:一级预防：无益，而且可能有害在二级预防中(心血管,脑血管,或外周动脉疾病)：有益帮助医生决定哪种非急性期稳定患者应该接受长期双重抗血小板治疗CHARISMA研究显示对更高危的患者，可以从更强的抗血小板治疗中获益。,ACS长期的二级预防:新的证据,AHA/ACC冠脉及其他动脉粥样硬化疾病的二级预防指南:2006更新版.除非有禁忌症,所有患者应无限期使用ASA75-162毫克.I(A)ACS后或是PCI支架植入后应联用氯吡格雷75毫克和ASA,并且可用至一年.I(B),JACCVol.47,No.10,2006,May16,2006:2130-9,ACS一级预防=AT一级预防,ACS长期的一级预防:,ACS是动脉粥样硬化血栓形成AT事件的重要临床表现,临床医生的需求:了解AT及其治疗现状,REACH注册研究1年结果全球超过68,000名动脉粥样硬化血栓形成者中的一年心血管事件发生率,REductionofAtherothrombosisforConti