肾上腺疾病的诊断与治疗ppt课件

肾上腺疾病,1,肾上腺皮质激素,盐皮质激素(Aldosterone)球状带（5%）醛固酮RAAS糖皮质激素(Glucocorticoid)束状带（70%）皮质醇ACTH性激素(sexhormone)网状带（25%）脱氢异雄酮雄稀二酮雌激素（少）（对于男性作用弱；女性重要:机体雄激素一半来自肾上腺）,2,图,3,肾上腺类固醇激素的合成过程,孕烯醇酮,孕酮,17孕烯醇酮,脱氢表雄酮,17,孕酮,雄烯二酮,睾酮,雌二醇,脱氧皮质醇,皮质醇,脱氧皮质酮,皮质酮,醛固酮,1,注：1、17羟化酶2、21羟化酶3、111羟化酶4、112羟化酶.,1,胆固醇,2,3,4,2,3,4,皮质醇的合成,5,皮质醇的生理特性,成人24小时最大分泌量为1520毫克血浆内的三种形式：1与皮质醇结合球蛋白结合(CBG)（80-90%）；2与白蛋白结合（5-10%）；3游离型（3-10%）作用：核内胞浆受体结合（入核后影响DNA-RNA-蛋白质（酶）,6,昼夜节律：正常人血浆皮质醇在晨8时为1520ugdl，晚8点约为早8点的50，午夜达最低水平。（7),7,肾上腺皮质激素的分泌调节,昼夜节律,应激,高级神经中枢,下丘脑CRH,垂体ACTH,肾上腺皮质Cortisol,Long-loopfeedback,Short-loopfeedback,ACTH：Adrenocorticotropichormone,CRHCorticotropin-releasinghormone,8,皮质醇代谢,血浆皮质醇半衰期60-100分钟主要经肝脏（减弱激素活性和更易溶于水）和肾脏（尿）排出,9,皮质醇的生理作用,1.对代谢的影响糖代谢升高血糖（1）促进肝糖异生（2）增加肝糖输出（3）拮抗胰岛素，抑制葡萄糖利用蛋白质代谢负氮平衡（1）促进蛋白质分解（2）抑制蛋白合成脂代谢脂肪分解激活激素敏感脂肪酶促进脂肪分解，血游离脂肪酸升高,10,2.水和电解质代谢：肾小球水滤过，肾小管水的重吸收尿钙3.血液系统：红细胞中性粒细胞淋巴细胞，嗜酸细胞和嗜碱细胞4.免疫系统：抑制炎性反应，稳定溶酶体膜，抑制抗原抗体复合物的过敏反应及细胞内组织胺的合成,11,5.心脏和血管：增加小动脉对去甲肾上腺素的敏感度，维持心血管功能，增加心排出量。6、胃肠道：增加胃酸分泌和胃蛋白酶的生成7、皮肤：抑制成纤维细胞8、钙、骨骼和生长：降低血钙、抑制成骨细胞和减弱生长激素的作用9、神经系统10、生殖系统抑制促性腺激素,12,醛固酮的生理作用,作用于肾小管，促进肾小管中钠，氯于上皮细胞的钾，氢交换，保钠排钾受肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节,13,肾素-血管紧张素-醛固酮系统feedback-,肾小球旁器细胞-肾素,血管紧张素原,血管紧张素,肾上腺-醛固酮,血管紧张素转化酶,血管紧张素,14,库欣综合征(Cushingsyndrome),15,定义及分类,定义：多种原因引起的，造成肾上腺皮质持续、不恰当的分泌过多的激素（以皮质醇为主），由此产生的一组临床症状和体征(内源性)。区分外源性（医源性）进展：患病率、死亡率和早期诊断（亚临床）,16,1.ACTH依赖性：（1）垂体ACTH瘤（Cushing病）约6070%（2）异位ACTH综合征（ACTH和CRH）约10%2.非ACTH依赖性（1）原发性肾上腺皮质肿瘤，约占1719%（腺瘤与腺癌）。（2）双侧结节样增生(小结节、大结节）,17,18,临床表现（多系统、多器官）,1、向心性肥胖、体重增加）95%2、月经失调80%3、皮肤菲薄/多血质80%4、满月脸75%5、食欲增加75%6、睡眠紊乱75%7、高血压75%8、高胆固醇血症/高甘油三脂症70%,19,9、紫纹（striae）65%10、糖尿病/糖耐量异常65%11、多毛（女性）65%12、精神紊乱50%13、性欲减退/阳萎50%14、痤疮45%15、骨质疏松/病理性骨折40%16、男性化40%（女性）17、淤斑40%低血钾碱中毒生长迟滞,20,PrevalenceofsymptomsandsignsinCushingssyndrome,21,诊断,一、功能判定（高水平皮质醇确认）1、皮质醇测定：昼夜节律变化消失。库欣综合症早8点皮质醇多数高于正常或正常范围内，但午夜值明显升高2、尿17-羟皮质醇55umol/天3、24小时尿游离皮质醇（UFC）HPLC法正常304nmol/24h4、夜间唾液游离皮质醇测定,22,5、隔夜地塞米松抑制试验（过筛试验）晚11时口服地塞米松1.0mg，服药次日8时取血测皮质醇，无明显抑制10pg/ml)异位ACTH综合征肾上腺肿瘤3、CRH兴奋试验：鉴别垂体ACTH瘤或异位ACTH综合症前者血ACTH及皮质醇水平均显著上升后者多无反应。4、CRH兴奋联合DF抑制试验.,28,4、影像学检查：垂体CT与MRI腹部肾上腺超声或CT胸片，甚至体层相或胸PCT,29,5、颞骨岩下窦双侧取血(CRHipss:p2cd;ipss:p1.8ectopic,30,皮质醇增多症病因的鉴别,31,病史和体检提示皮质醇增多症尿UFC过夜或小剂量DF抑制试验尿UFC正常尿UFC增高DF抑制试验受抑制DF抑制试验不被抑制皮质醇增多症可能性小大剂量DF抑制试验受抑制不受抑制不受抑制ACTH水平高ACTH水平低ACTH水平高库欣病肾上腺腺瘤异位ACTH综合症垂体显像肾上腺显像原发病,32,诊断和鉴别诊断,典型的临床症状，皮质醇及节律异常，24小时尿游离皮质醇，17-OHCS增多，小剂量或过夜地塞米松试验不能抑制，皮质醇增多症可明确ACTH测定及大剂量地塞米松试验，CRH兴奋试验，结合影象学检查可明确病因诊断,33,鉴别诊断(困难）,单纯性肥胖高血压糖尿病类库欣综合征：长期应用激素或饮酒,34,治疗,（一）垂体ACTH瘤的治疗1、经蝶显微外科垂体摘除术，2、肾上腺切除术，3、放射治疗，4、药物治疗（二）肾上腺皮质醇肿瘤:手术切除，可获根治，术后尚需服用激素替代治疗一段时间。,35,（三）异位ACTH综合症争取尽早切除异位产生ACTH的恶性肿瘤，为肺癌、支气管类癌（50%）或胸腺瘤等。未能手术的病例可用密妥坦，氨基导眠能或酮康唑以缓解库欣综合症的症状。,36,近10年来我国报道的异源ACTH综合征病因分类（64例）,37,预后,经有效治疗后病程短，可逆病程久，肾脏病变持续；高血压难以控制癌取决于原发病腺瘤大多较好注意观察是否存在皮质功能低下,38,慢性肾上腺皮质功能减退症Addison病,因结核、自身免疫等原因使双侧肾上腺绝大部分遭破坏以致肾上腺皮质激素分泌不足。多数表现为糖皮质激素和盐皮质激素均缺乏；部分患者以某一种激素分泌不足为主。,39,多腺体自身免疫性综合症polyglandularautoimmunesyndrome,型肾上腺皮质功能减退症原发性甲状旁腺功能减退症卵巢功能早衰皮肤黏膜念珠菌感染型肾上腺皮质功能减退症自身免疫性甲状腺炎型糖尿病,40,继发性肾上腺皮质功能不全,下丘脑-垂体疾病：席汉病垂体瘤卒中垂体瘤术后长期大量摄入外源糖皮质激素后停用,41,临床表现,起病隐匿早期症状为疲乏无力，食欲减退，体重减轻或皮肤色素沉着。乏力，厌食，呕吐与喜进盐食有时可发生低血糖肌肉与关节痛，腹痛。亦可出现体位性低血压、头晕和晕厥，性功能紊乱女性可有月经失调、闭经、腋毛、阴毛稀少。,42,实验室检查1、血象：嗜酸性粒细胞轻、中度增加，淋巴细胞相对增加，轻度贫血2、电介质紊乱：低血钠、高血钾、轻度代谢性酸中毒与高血钙症3、空腹血糖大多偏低，糖耐量曲线呈低平曲线4、肾上腺皮质功能检查24小时尿17羟，17酮降低，尿游离皮质醇降低。血皮质醇降低，血浆基础ACTH升高,43,ACTH兴奋试验：以ACTH25u溶于生理盐水500ml，均匀8小时静脉滴入13日，24小时尿测17羟类固醇：对照日及各刺激日血皮质醇；于对照日及各刺激日上午8时取血测皮质醇。第一天增加1-2倍，第二天增加1.5-2.5倍快速法：静注30分或肌注60分后测血皮质醇（增加276-552nmol/L阿狄森病患者反应低下,44,治疗,皮质激素的代替治疗：补充日常生理剂量1、糖皮质激素：氢化可的松（皮质醇）2030mg/d、醋酸可的松（皮质素）2537.5mg/d，或强的松、强的松龙各为5-7.5mg/dl。清晨服一日量2/3，下午服1/3，以接近正常人皮质醇分泌的昼夜节律。,45,2、盐皮质激素9氟氢可的松0.050.15mg清晨一次服用危象及处理,46,肾上腺皮质功能危象,诱因：感染，创伤，手术，分娩，脱水或中断皮质醇治疗表现：恶心，呕吐，腹泻，腹痛，低血压，休克，昏迷，或高热或以低血糖为表