脂肪肝.ppt

勿轻视脂肪肝,认识脂肪肝,01,脂肪肝又叫脂肪性肝病，是在多种病因下（肥胖症、高脂血症、酒精中毒、糖尿病等），肝细胞内中性脂肪(甘油三酯)堆积过多，肝细胞出现脂肪变性的疾病。显微镜下出现5%以上的肝细胞脂肪变，就可诊断为脂肪肝。通俗地说，就是肝脏被脂肪填塞了，从而影响了肝脏的正常功能。,你知道什么是脂肪肝吗？,脂肪肝有哪些分类？,按病因分类：酒精性肝病由于长期过量饮酒导致的慢性肝脏损伤，初期表现为酒精性脂肪肝，进而可发展为酒精性脂肪性肝炎（又称酒精性肝炎）、肝纤维化和肝硬化。非酒精性脂肪肝病由于遗传易感和营养过剩及其并发症（胰岛素抵抗、肥胖症、代谢综合征、2型糖尿病）导致的慢性肝损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变（又称单纯性脂肪肝）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化。,脂肪肝有哪些分类？,特殊类型脂肪肝主要指由某些药物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等）和环境毒素（锑、钡、有机溶剂等）导致的脂肪肝，以及全胃肠外营养、炎症性肠病、营养不良，以及基因3型丙型肝炎病毒感染、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、-脂蛋白缺乏血症、脂肪萎缩性糖尿病、Mauriac综合征、进行性肌营养不良等导致的脂肪肝。急性脂肪肝这是一类特殊类型的脂肪肝，总体发病率很低，病因主要包括妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征、Reye综合征（瑞氏综合征）、酒精性泡沫样肝脂肪变性。,慢性脂肪肝的分类有哪些呢？,按肝内脂肪沉积的量：轻度、中度、重度脂肪肝按病理变化分：单纯性脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝硬化,你知道脂肪肝的临床表现有哪些吗？,症状接大多数脂肪肝多无症状一部分脂肪肝可呈现轻度不适，倦怠、易疲劳、右上腹腹部不适、恶心、食欲不振、腹胀等。体征营养状况大多良好，可有肥胖大多数病人的肝脏肿大脾肿大少见,为什么会得脂肪肝？,脂肪肝与不良生活方式密切相关脂肪肝是一种典型的生活方式病。现代化的工作和居家环境，多坐少动的生活方式，长期、大量饮酒、高脂肪、高热量的膳食结构，经常熬夜、睡眠时间不足，肥胖等，都与脂肪肝的发生密切相关。其中，肥胖与脂肪肝的关系最为密切。,脂肪肝“最喜欢”哪些人？,肥胖、超重人群,2型糖尿病者,长期过量饮酒者,酒精性肝病诊疗指南解读,酒精肝定义,酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤，最初通常表现为脂肪肝，进而发展为酒精性肝炎、肝纤维化，最终导致肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭，肝癌。,乙醇,乙醛,乙酸,水,二氧化碳,乙醇脱氢酶（ADH）,乙醛脱氢酶（ALDH）,肝脏P450酶系统,肝微粒体氧化酶系统,酒精在肝脏代谢过程,酒精肝危险因素饮酒量、饮酒年限,饮酒量越大、持续时间越长对肝脏危害越大。根据流行病学调查，对一个地区人群来说，酒精所造成的肝损伤是有阈值效应的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险。当然,对个体来说，这并不是绝对的。国内外研究发现饮酒与肝损害的剂量效应关系并不明确。,WorldJGastroenterol,2008,14:2255-2261.Hepatology,1996,23:1025-1029.JHepatol,2004,41:25-30.,危险因素饮料种类、饮酒方式,酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害也有差异。饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式造成的肝损伤更大。,Hepatology,2002,35:868-875.WorldJGastroenterol,2004,10:2423-2426.,空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类,ALD患病率较高。,酒精摄入量日均酒精消耗量40g且5年,则ALD的发病率明显增加。,不同的酒精饮料单饮葡萄酒者比饮啤酒和白酒者发生酒精性肝硬化的危险性要小得多。,危险因素性别,女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒期限可能就出现更重的酒精性肝病。饮用同等量的酒精饮料，男女在血中酒精浓度水平明显有差异，女高于男，可能与女性胃粘膜内乙醛脱氢酶少有关。,AlcoholClinExpRes,2001,25:40S-45S.AlcoholClinExpRes,2001,25:502-507.,危险因素种族、遗传、个体,种族、遗传以及个体差异也是酒精性肝病的重要危险因素。汉族人群的酒精性肝病易感基因ADH2、ADH3和ALDH2等的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，可能是中国嗜酒人群酒精性肝病的发病率低于西方国家的原因之一。并不是所有的过量饮酒者都会出现酒精性肝病，这只是发生在一小部分人群中，这表明同一地区人们之间还存在着个体差异。,AlcoholAlcohol,1995,30:675-680.ChinMedJ(Engl),2002,115:1085-1087.AnnEpidemiol,1997,7:542-549.,危险因素营养不良、肥胖,酒精性肝病死亡率的上升与营养不良的程度相关。营养不良可预示酒精性肝病的患者预后不良。维生素缺少如维生素A的缺少或者维生素E水平的下降，也可能潜在加重肝脏疾病。富含多不饱和脂肪酸(大豆油、花生油、玉米油等)的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险。,AlcoholClinExpRes1995;19:635-641ClinLiverDis,2005,9:67-81Hepatology,1998,28:901-905.WorldJGastroenterol,2008,14:2255-2261.,危险因素肝炎病毒感染,肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用。在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发HBV或HCV感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。,JHepatol,1999,31Suppl1:113-118.,临床表现,症状体征(一)肝损害表现：乏力、纳差、疲倦、恶心、食欲不振、腹胀等酒精肝炎上述症状加重外，有呕吐、消瘦、发热、肝性脑病、酒精脱瘾性脑综合征酒精性肝硬化、贫血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛细血管扩张、酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩，睾丸萎缩等较肝炎肝硬化多见,(二)肝外器官损害的表现,1酒精中毒性脑病（wernicke脑病）VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共济失调和精神障碍三联征2酒精中毒性胃病3酒精中毒性肾损害，肾小管、肾小球、肾间质损害4酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎40倍5乙醇中毒与生育、男性阳痿、女性早衰、胎儿酒精综合征,临床诊断标准,世界各地现有的诊断标准，都设定了相关的饮酒量的危险阈值。,40克酒精的酒：=333毫升（黄酒，葡萄酒）=1250毫升（啤酒）=125毫升（40度白酒）=100毫升（50度白酒）计算公式：酒精（克）=量*浓度*0.8,临床诊断标准,1.长期饮酒史或2周内大量饮酒史,符合饮酒量阈值。2.临床症状非特异性。可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疽等,随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。3.AST、ALT、GGT，TBil，PT，MCV（平均红细胞体积）和CDT（缺糖转铁蛋白）等指标升高。其中AST/ALT2、GGT和MCV升高为酒精性肝病的特点。4.肝脏超声或CT检查有典型表现。5.排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。,1+2+3+51+2+4+5=确诊1+2+5=疑似1+病毒感染=酒精性肝病伴病毒性肝炎,临床分型,轻症酒精性肝病：生化、影像学和组织学检查基本正常或轻微异常。酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，ALT、AST或GGT可轻微异常。酒精性肝炎：血清ALT、AST升高和血清TBil明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生化指标的改变。,主要内容,流行病学危险因素临床诊断标准影像学诊断组织病理学诊断治疗,影像学诊断（B超和CT）,反映肝脏脂肪浸润的分布类型粗略判断弥漫性脂肪肝的程度提示是否存在显性肝硬化但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎且难以检出32）患者的生存率。而对轻中型病例无明显效果。(2)美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常。,治疗方法,严重酒精性肝硬化(ChildC级)患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害(II-2)。不进行肝移植的长期酒精摄入者5年存活率仅为40%.酒精性肝硬化患者肝移植后的5年和10年生存率和其他病因接受肝移植者相似。,预防保健和适度锻炼,锻炼身体严重的酒精性肝病,需要绝对或部分卧床休息一旦疾病到达需要增加肌肉活动的阶段时,健美操或游泳是适当的每天23组的1015次屈膝运动,1015次足尖站立,1015次的屈臂运动,1015次的倒立等,可使60%的骨骼肌得到锻炼,02非酒精性脂肪性肝病的危害,正确认识非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）,非酒精性脂肪肝不是一种独立的疾病，多种机制参与NAFLD的发生和发展，同时也会导致肝外疾病的发生，即NAFLD和肝外疾病的共生；也是我们临床上肝功能异常常见且重要的原因,之一。,肝外肿瘤,呼吸睡眠综合征,多囊卵巢综合征,代谢综合征,心脑血管疾病,慢性肾病,NAFLD,病毒,胰岛素抵抗,呼吸睡眠暂停综合征,甲状腺功能减退,垂体前叶功能减退,代谢紊乱,NAFLD,非酒精性脂肪肝高危因素非酒精性脂肪肝肝外风险,药物,置之不理，脂肪肝会“升级”,脂肪肝是进展性的疾病，如不加以控制，可能会发展为脂肪性肝炎、肝硬化甚至肝癌。,肝癌,脂肪肝,脂肪性肝炎,肝硬化,置之不理，“肝外”需留意-心血管损伤,NAFLD,胰岛素抵抗游离脂肪酸炎症因子脂联素,炎症因子胰岛素抵抗,CRPIL-6TNF-,炎症、氧化应激,致动脉粥样硬化性血脂异常,血栓形成,高血压,纤维蛋白原凝血因子VIIIPAI-1,血管紧张素内皮素TGF-,甘油三酯HDL-C小而密LDL,心律失常,左心功能不全左心室肥厚心力衰竭,心脏自主神经功能障碍,心脏结构和电生理重构,冠心病和主动脉瓣硬化,胰岛素抵抗胰岛素清除葡萄糖生成,心肌脂肪变性心包脂肪增多,胰岛素抵抗血糖异常,NAFLD及其严重程度，显著增加CKD的患病率,NAFLD是CKD的独立危险因素，其严重程度预示了CKD的发展,NAFLD有可能在CKD的发生、发展中发挥作用,3,4,NAFLD和CKD有许多共同的代谢危险因素和发病机制,2,1,置之不理，“肝外”需留意-慢性肾病（CKD）,置之不理，“肝外”需留意-肿瘤,增加肿瘤发生风险：,结肠癌胆囊癌胰腺癌恶性肿瘤肺腺癌乳腺癌前列腺癌肝细胞癌,置之不理，“肝外”需留意-代谢性疾病等,与多项代谢参数（腰围、血压、血糖、血脂）密切相关性诱发或加重糖尿病显著增加2型糖尿病大血管和微血管并发症影响人体消化吸收功能，诱发胆囊疾病骨质疏松降低生活质量,非酒精性脂肪性肝病的防治策略,03,脂肪肝防治总原则,脂肪肝可以预防的脂肪肝是可以“治好的”脂肪肝是病，不是亚健康脂肪肝需要长期关注，甚至治疗去除病因是最好的措施,得了脂肪肝怎么办？,饮食干预,运动治疗,心理行为干预,药物治疗,控制体重,控制肝外疾病,控制体重,纤维化（45%）,控制体重改善NASH和肝脏纤维化程度,背景,根据体重下降的百分比来达到NASH严重程度降低，纤维化转归（至少一个等级）及脂肪变改善的概率,减重10%,减重5%,减重3%,减重7%,NASH（64%-90%）,气球样变/炎症（41%-100%）,脂肪变（35%-100%）,大部分非酒精性脂肪性肝病能够“治好”,轻度或中度脂肪肝在去除病因和控制原发病后，肝组织学改变即可获得好转，甚至完全恢复正常。,可逆性病变,相对不可逆性病变,通过积极治疗，可以延缓疾病进展并减少并发症,正常的肝脏,单纯性脂肪肝,NASH肝纤维化,肝硬化,肝癌,饮食控制的类别,低脂饮食,减少脂肪摄入的百分比（25%脂肪），不限制热量的摄入,低碳水化合物饮食,减少碳水化合物摄入的百分比，即有相对较高的蛋白质和脂肪摄入的阿金饮食和蛋白质饮食，有时候会导致生酮,极低热量饮食,每天摄入200-800卡路里的热量，保持蛋白质的摄入，限制脂肪和碳水化合物摄入。在医疗监督下进行，以防止不良反应，如肌肉萎缩等,低热量饮食,总热量限制，女性每天摄入1000-1200卡路里的热量，男性每天摄入1500-1800卡路里的热量,饮食控制的方法,节食减重不挨饿,饭前吃水果或喝清淡的冬瓜汤、番茄汤、青菜汤、紫菜汤等,用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感,少食多餐：将1/4或1/5热量作为上午和下午的加餐点心,少盐低油清淡饮食可降低食欲、减少进食量,减慢进食速度，细嚼慢咽，以增加饱腹感，减少进食量,多吃低热量、高容积食品：海带、蘑菇、萝卜,可根据自身的健康状况，向专业医师及营养师咨询相关的营养干预方案,运动的好处,促进体内脂肪分解，降低甘油三酯，VLDL,LDL,提高HDL,减轻精神紧张，消除焦虑，提高生活质量,改善呼吸、循环功能，增强抵抗力,改善葡萄糖代谢，减轻胰岛素抵抗,促进血液循环，促进组织新陈代谢,缓解轻中度高血压,运动相关概念,强度(用力程度)：指进行某项活动或锻炼时所需付出力量的大小。有氧身体活动:有氧活动,又称耐力活动,可以增进心肺功能,如快走、跑步、骑车、跳绳和游泳等。,运动治疗,最佳运动量简易的指标（心率）来衡量，即170次/分-年龄。如果小于这个数值20次/分以上，说明运动量偏小，如果大于这个数值，就说明运动量过大。运动持续时间一次锻炼时间不宜过长，20-40分钟为宜合适的时间糖尿病患者在饭后12小时再运动；其他脂肪肝患者推荐在早上7:009:00或下午16:0017:00。如单纯散步，推荐晚饭后45分钟。运动频率35天/周,运动治疗,个体化：运动方式和强度要根据个人的性别、年龄、体质基础、身体健康状况以及个人喜好因人而异。循序渐进：由浅入深、由易到难，运动量应该是由少到多，按照一定的步骤深入或提高。持之以恒：锻炼身体不是一朝一夕的事，要注意经常坚持不能间断。注意安全：选择合适的衣物，避免因锻炼造成过度疲劳及意外伤害。运动方式：有氧运动为主，可适当增加抗阻训练。,运动量适中的标准,锻炼后有微汗轻松舒畅感脉搏10分钟内恢复饮食、睡眠良好次日体力充沛,药物治疗,目前没有已上市的可针对性消除肝脏脂肪沉积的特效药物。目前全球暂无安全有效的减肥药物可供选择，减肥药物及保健品需要慎用。针对脂肪肝合并的代谢综合征的治疗药物，需要在临床医生的指导下服用及随访监测，以减少并发症的发生风险。鉴于改变生活方式和应用针对代谢综合征的药物，甚至减肥手术难以使非酒精性脂肪性肝炎特别是肝纤维化逆转，为此有必要应用保肝药物保护肝细胞、抗氧化、抗炎，甚至抗肝纤维化。,药物治疗,哪些脂肪肝患者需要用保肝抗炎药物？,临床特征、实验室和影像学检查提示有非酒精性脂肪性肝炎或进展性肝纤维化的患者,肝活组织检查确诊的非酒精性脂肪性肝炎,！,注意！脂肪肝治疗需要综合考虑各项指标，不能仅看血清酶！,药物治疗,合并药物性肝损伤、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等其他肝病的患者,应用相关药物治疗代谢综合征和2型糖尿病过程中出现肝脏氨基酸转移酶升高的患者,！注意！脂肪肝治疗需要综合考虑各项指标，不能仅看血清酶！哪些脂肪肝患者需要用保肝抗炎药物？,如何监测非酒精性脂肪性肝病,04,脂肪肝可以预防！,自我监测：,血压血糖,自我感觉,腰围臀围,体重体质指数,脂肪肝可以预防！,（米）,自我监测：体质指数（BMI）超重和肥胖的人群发生脂肪肝的风险较高,脂肪肝可以预防！,自我监测：腰围&腰臀比,05非酒精性脂肪肝的防治误区,脂肪肝不是病，看不看无所谓！,不少人认为脂肪肝是一种亚健康状态，且没有什么症状，根本不是疾病，无需治疗。但即使是单纯性脂肪肝，也比正常肝脏脆弱，较易受到药物、工业毒物、酒精等的伤害，从而导致疾病进展。对于超重和肥胖者而言，脂肪肝的出现可能提示“恶性肥胖”，这种人很容易发生高脂血症、糖尿病和高血压，最终发生冠心病、脑出血的概率也会显著增加。所以，脂肪肝患者应及时去医院就诊，听从医生的意见，进行专业的管理。,脂肪肝过于“重视”！,另一种倾向，就是过于重视