学习膝关节镜清理.ppt

局麻下膝关节镜清理治疗骨性关节炎,河北医科大学附属石家庄市第三医院石家庄市骨科医院谢磊关健,膝骨性关节炎是最常见的肌肉骨骼系统疾病患病率约10%，女性=男性2骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种退行性疾病，影响关节软骨膝关节镜下清理适应症为药物治疗无效的膝关节疼痛，伴有或不伴有机械性症状,TheAmericanCollegeofRheumatologysdiagnosticcriteriaOAofknee,Pain,50yrs,30minmorningstiffness,crepitus,bonytenderness,bonyenlargement,nopalpableofwarmthsynovium.Pain+radiologicfinding+1of:50yrs,30minmorningstiffness,crepitus,bonytenderness,bonyenlargement,nopalpableofwarmthsynovium.Pain+laboratoryfinding+5of:50yrs,30minmorningstiffness,crepitus,bonytenderness,bonyenlargement,nopalpableofwarmthsynovium,ESR40mm/h,rheumatoidfactor1:40,synovialfluidsignsofOA.,the5Outerbridgegradesofdegeneration,Grade0:NormalarticularcartilageGradeI:SofteningorblisteringofjointcartilageGradeII:Cartilagefragmentationorfissuringonthesurface,1cmindiameterGradeIV:Cartilageerosiondowntosubchondralbone,Arthroscopicsurgeryfordegenerativediseaseofthekneewasfirstintroducedin1934byBurman,Finkelstein,andMayer.,关节镜清理,#膝关节镜下灌洗直视下将生理盐水引入膝关节腔，而后抽出#膝关节镜下清理射频软骨退变刨削增生滑膜、内侧皱襞微骨折术对4度软骨损伤感染冲洗髌骨周围去神经化游离体髁间窝成型、骨赘磨除半月板次全切除或全切除,回顾性分析关节镜下清理术治疗膝骨性关节炎158膝手术方式：关节清理、游离体取出、软骨成形、内侧滑膜皱襞切除、半月板部分切除、部分滑膜切除、髁间窝成形、部分骨赘切除和软骨下骨钻孔，术中至少使用6000ml生理盐水冲洗随访（2.5-4.8年）时疼痛、关节活动度和Lysholm评分较术前明显改善，患者满意度67.3%,关节镜下清理术是治疗膝关节骨性关节炎的简便有效的方法之一，只要严格掌握适应证，可以取得满意疗效,关节镜清理术去除关节腔内的磨损碎屑和炎性因子，缓解部分疼痛能够将增生退变的炎性滑膜、关节腔内的绒毛状滑膜组织和絮状漂浮物彻底清除修整磨平损伤或退变而导致的高低不平的软骨表面和半月板碎屑对裸露的软骨下硬化骨进行引流、减压，对增生形成的较大骨赘进行磨平，清理关节内剥脱的关节软骨，摘除关节内游离体，能够降低髌骨外侧面的压力纠正髌骨异常运动的轨迹，对髌股关节面的不良接触进行改善，减少髌股关节的磨损,王伟，等关节镜下关节清理术联合腔内注射玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎中华实验外科杂志，2014，31(7)：16061608,关节镜下清理对膝关节骨性关节炎安全、有效,局麻,仰卧位膝关节屈曲90度，小腿自然下垂常规在关节线水平、髌腱两侧行局部麻醉关节腔内浸润麻醉（2%利多卡因20mI+生理盐水40mI+肾上腺素6滴）探查膝关节时，不上止血带，可以准确判定滑膜充血情况，半月板、软骨的色质，有助于寻找损伤部位,回顾研究2008-2010年478例膝关节镜手术局麻186例（38.9%）；2%利多卡因40ml用生理盐水稀释1倍后加入0.1%肾上腺素注射液0.1ml，关节腔内注射60ml。术后关节内注射吗啡5mg+罗哌卡因4ml+复方倍他米松1ml椎管内麻醉292例（61.1%）；0.75%布比卡因行蛛网膜下腔阻滞,患者满意度,局麻组中93%（173例）患者表示对麻醉方式满意或者非常满意椎管内麻醉组中96.2%（281例）患者表示对麻醉方式满意或者很满意,术后并发症,局麻组术后出现恶心呕吐5例、头痛3例，并发症率为2.7%椎管内麻醉组术后出现恶心呕吐16例、头痛19例、尿潴留15例，并发症率为15.4%,膝关节镜手术采用局部麻醉方式具有明显的术后疼痛轻、并发症少、生理功能恢复早等优点，可靠性和安全性更高对于感染性关节炎、弥漫性增生性滑膜炎的患者目前不推荐使用,局麻手术的优点有：麻醉效果确切，麻醉时间可达90-120min，完全可以满足手术的需要麻醉简单、安全，患者容易接受，尤其适合心肺功能不全或不宜行硬膜外麻醉的患者麻醉药配方中的肾上腺素减少了术中关节腔内出血，故可不用止血带，避免了止血带的时间限制，降低了发生静脉血栓和筋膜间室综合征的风险麻醉耗时仅5-10min，大大缩短了手术时间全身影响小，术后恢复快，可及早开始功能锻炼，住院时间短局麻下手术时患肢感觉、运动良好，加之未用止血带可以触及血管搏动，可随时了解血管、神经的情况，避免缝合、打结时发生神经、血管损伤但：肌肉特别发达的运动员、合并ACL损伤需重建者、不配合手术的少年儿童或情绪不稳者,射频治疗软骨退变,射频低温切除技术可在低温条件下有效切除清理软骨损伤病灶、清理软骨碎片、修平创面，并使相邻软骨组织损伤降低到最小程度,刨削增生滑膜、内侧皱襞感染冲洗,后内、后外侧入路70度镜头引流培养+药敏,微骨折术对4度软骨损伤,股骨内髁伸屈活动确认损伤范围（20-90）克氏针垂直关节面术后制动6周,髌骨周围去神经化,髌骨周围的软组织神经：股神经伸膝肌支（股外侧肌支、股内侧肌支、股中间肌支、闭孔神经前支和膝关节肌支）、关节支和隐神经上支隐神经上支由髌骨内上缘进入髌前皮下，分布在髌骨的前方皮肤内，各组神经穿过韧带、关节囊而分布在关节内滑膜，在关节内形成广泛的自主神经网络和躯体神经网络髌骨周围去神经化使髌骨周围疼痛的软组织末梢神经受到损伤而丧失功能，切断局部长期慢性疼痛部位的传入神经，阻断疼痛反射弧，在一定程度上阻断疼痛通路，缓解疼痛，同时能够对病损关节面附近的软组织进行紧缩，能够有效预防软组织发生嵌顿，减轻疼痛,髌骨周围去神经化术操作简单、便捷，同时不会对手术时间和术中出血量产生严重影响,赵建罡，等膝关节镜下关节清理联合髌骨周围去神经化术治疗髌股关节炎膝前痛中华创伤骨科杂志，2015，17(2)：180182,髌骨周围去神经化,2014-2015年100例髌股关节炎膝前痛患者观察组关节清理+髌骨周围去神经化50例髌骨去神经化：使用射频治疗仪经前内侧、前外侧、髌上入路沿着髌骨周围，在距离髌骨关节面周缘3-4mm的位置由髌尖、髌底、髌内侧、外侧进行2-3mm的电切去神经化对照组单纯关节清理50例,关节镜清理联合髌骨周围去神经化术治疗髌股关节骨性关节炎能够显著缓解疼痛，改善膝关节功能,游离体,小的游离体可以冲洗出来大的游离体使用triangulationtechniques关闭出水管或使用负压吸引多个游离体时先取小的，以免扩大通道引起湍流，过大的可以分成多部分取出后内/后外侧入路，70度镜头,髁间窝成型、骨赘磨除,术后1、6个月患者膝关节功能较术前明显好转,髁间窝成型、骨赘磨除,关节镜下清理联合髁间窝成型明显改善术后6个月、12个月患者关节疼痛、膝关节功能,半月板次全切除或全切除,四种基本类型：I,纵行(longitudinal)II,水平(horizontal)III,斜行(oblique）IV,放射状(radial),OConnor分型,A:部分切除（partialmeniscectomy）B:次全切除（subtotalmeniscectomy）C:切除（totalmeniscectomy）,Bucket-handletearsoflateralmeniscus,A,Displacedbucket-handletearoflateralmeniscusprobedB,Afterreductionofdisplacedbucket-handletear,posteriorattachmentispartiallyreleasedwithscissorsC,AnteriorattachmentisreleasedwithscissorsD,Tenuousremainingposteriorattachmentisavulsedwithgrasperandextracted,Techniqueforlongitudinalincompleteintrameniscaltears,A,ProbinglongitudinalintrameniscalincompleteinferiorsurfacetearB,FragmentisremovedbitbybitwithbasketforcepsC,Rimissmoothedandcontouredwithmotorizedtrimmer常位于半月板后角,Techniquefordiscoidlateralmeniscus.,A,AnteriorportionofdiscoidlateralmeniscusisremovedwithrotarybasketforcepsB,Furthercontouringofanteri