缺血性脑卒中静脉溶栓.ppt

缺血性脑卒中静脉溶栓,脑细胞对缺血缺氧的耐受情况。时间就是大脑再灌注时间每延误，良好预后可能性下降,静脉溶栓是目前改善急性脑梗死结局最有效的药物治疗措施之一,病人的选择,溶栓病人的选择,时间窗的确定,以最后一次被发现没有症状为主，所以对于睡眠中起病的醒后卒中，起病时间应算作没有症状开始休息时。如果患者有一个较轻的症状，最后症状逐渐加重，起病应以症状首发开始算。如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作，应从新症状出现时开始算。对于超过时间窗但临床症状严重的基底动脉闭塞患者可适当延长时间窗进行静脉溶栓治疗,越来越多的禁忌征不再是禁忌,糖尿病、人种、年龄、性别、收缩压和卒中严重程度溶栓风险预测,80岁以上患者静脉rt-PA治疗后sICH风险增加2倍，荟萃分析发现年龄80岁与年龄80岁患者静脉rt-PA溶栓后sICH差异无显著,流程,溶栓药物,rTPA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐为首选溶栓药物链激酶高的出血并发症和不良预后被摒弃尿激酶只有中国批准用于缺血性卒中溶栓，但仍首选rtPA,给药方法,rt-PA：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)10%在最初1min内静脉推注90%药物溶于100ml的生理盐水，持续静脉滴注1。停止5min后50%代谢10min80%对APTT、PT影响持续24小时,尿激酶：100万150万IU溶于生理盐水100200ml持续静脉滴注30min。,静脉溶栓后的监护及处理,患者收入重症监护病房进行监护定期进行血压和神经功能检查2H内：每15分钟进行一次评估（8次）；6H内：每30分钟进行一次评估（8次）；24H内：每60分钟进行一次评估（18次）；,溶栓注意事项,勿将溶栓药与其他药混合。勿使用带有过滤网的静脉输液管。心电监护下用药Rt-PA溶解后常温下8小时内应用。,溶栓注意事项,用药45分钟后检查舌、唇判定有无血管源性水肿。如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化（NIHSS4），应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。24H后复查CT24h内不使用抗血小板聚集药24h内避免中心静脉置管、动脉穿刺、留置鼻饲管30min内避免留置导尿,高血压处理,血压控制于180/105mmHg以下降压：首选静脉降压乌拉地尔、拉贝洛尔、艾司洛尔最好避免使用硝普钠：因能同时增加ICP，降低MAP，严重降低CCP。,溶栓后脑出血如何应对？,36h内NIHSS4影像证实出血和症状恶化相关,出血后不伴神经系统功能恶化,SICH,与自发性脑出血相比。溶栓后SICH可能体积更大、症状更重、多灶性。发生率6%。与缺血部位不相关，单发、多发。,出血管理,1.疑似出血：停溶栓药。立即抽血检查：PT、APTT、纤维蛋白原、血小板计数、血型、交叉配血。头颅CT检查。2.证实出血：6-8U冷沉淀，随后6-8U血小板输注。静脉氨基乙酸4-5g，输注1小时以上，随后1g/h，直至出血停止。Q4h监测纤维蛋白原150mg/dl。动态复查头颅CT、监测血压。神经外科,分值10分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍。,溶栓后口舌血管性水肿如何应对,发生率1.3-5%。短暂性和自限性舌部和嘴唇肿胀，严重者气道梗阻、呼吸窘迫。处理：1.停止溶栓治疗；2.静脉给予抗组胺药；3.持续肿胀，甲基强的松龙80-100mg；4.持续恶化：0.1%肾上腺素0.3mlih或喷雾；5.气管插管、气管切开。,特殊情况溶栓,孕产妇,妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险，可以考虑静脉使用rt-PA(b级推荐，C级证据）。产后早期（分娩后14天）的卒中患者，其静脉使用rt-PA的安全性及有效性尚不明确（b级推荐，C级证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理（级推荐，C级证据）。,月经期卒中,月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rt-PA可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加（a级推荐，C级证据）。对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用rt-PA收益大于严重出血的风险（b级推荐，C级证据）。若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在静脉使用rt-PA之前需联系妇产科医师会诊（a级推荐，C级证据）。对于月经期或阴道流血的卒中患者，静脉使用rt-PA后，至少应该监测阴道的流血程度24小时以上（级推荐，C级证据）。,近期（3月内）有心肌梗死病史的卒中,对于并发卒中和急性心肌梗死的患者，静脉使用rt-PA溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可植入支架（a级推荐，C级证据）。对近3月内发生心肌梗死的卒中患者，若既往为非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，静脉使用rt-PA治疗卒中是合理的（a级推荐，C级证据）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁时静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理（b级推荐，C级证据）。,伴颅内微出血的卒中,伴颅内微出血的卒中患者，静脉使用rt-PA不增加症状性脑出血的发生率，静脉使用rt-PA是合理的（a级推荐，B级证据）。,伴未破颅内动脉瘤/颅内血管畸形的卒中,体内存在小或者中等程度大小（10mm)的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA是合理的（a级推荐，C级证据）体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA的获益和风险尚不确定（a级推荐，C级证据）。体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者，静脉使用rt-PA的获益和风险尚不确定（b级推荐，C级证据）。,确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层,若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不推荐静脉使用rt-PA，且可能是有害的（级推荐，C级证据）。若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中是安全的，可以推荐使用（a级推荐，C级证据）。若确诊或怀疑颅内动脉夹层的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中获益和出血风险尚不清楚（b级推荐，C级证据）。,伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤,伴轴外颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中可能获益（a级推荐，C级证据）。伴轴内颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA可能是有害（级推荐，C级证据）。患系统性恶性肿瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中安全性和有效性尚不确定（b级推荐，C级证据）；若患者预期寿命大于6个月，且无如凝血功能异常，近期手术，系统性出血等禁忌证并存的情况，静脉使用rt-PA可能会获益,轴内颅内肿瘤：由神经管直接发育而来的脑实质内的肿瘤。Eg：胶质瘤、神经节细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤。,轴外颅内肿瘤：神经组织之外的，包括血管和附属结构的肿瘤。Eg：血管瘤、脑膜瘤、畸胎瘤等,垂体瘤、听神经瘤,害,时间窗内轻型卒中溶还是不溶？,症状轻微/非致残,溶栓效果无法评价本身预后好，非致残性。演变为出血性疾病,小卒中、大血管病变易进展、复发率高轻度缺血性脑卒中，rT-PA静脉溶栓后仍然获益且治疗风险小。溶栓治疗预后优于保守治疗者。NIHSS评分改善可能性更高,科学声明,对于轻型致残性AIS患者，建议发病3h内静脉rt-PA治疗（类推荐，A级证据）。对于轻型非致残性AIS患者，发病3h内可选择静脉rt-PA治疗（b类推荐，C级证据）。不应因症状改善而延误治疗时机，而仍应该尽早溶栓治疗。,急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志2017年3月第12卷第3期,NI