重症大疱性药疹早期诊断及治疗ppt课件.ppt

重症大疱型药疹的早期诊断和处理,概述,药疹表现形式：临床和病理上呈现显著的异质性（heterogeneity）；大疱型药疹（bullousdrugeruption,BDE):部分类型药疹可表现为水疱或大疱，见于固定型药疹、血管炎型药疹、紫癜型和假性紫癜性药疹（pseudoporphyriadrugeruption）、大疱型类天疱疮、天疱疮、重症多形红斑等,重症大疱型药疹：（Severebullousdrugeruptions,SBDEs）,重症多形红斑（erythemamultiformemajor,EMm）Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnsonsyndrome,SJS）中毒性表皮坏死松解（Toxicepidermalnecrolysis,TEN）国内常称“大疱性表皮坏死松解”（Bullousepidermalnecrolysis,BENL）,历史回顾,VonHebra（1866）首报“多形性渗出性红斑”Stevens及Johnson（1922）报告：急性皮肤粘膜损害为主要表现的“Stevens-Johnson综合征”Lyell（1956）首报“中毒性表皮坏死松解”，统称“Lyell综合征”Melish及Glasgow（1970）证实以表皮内疱为主的病例由金葡菌噬菌体组55/71型引起，命名为“葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征”（Staphylococcalscaldedskinsyndrome，SSSS）,关注SBDEs的理由,发病有增多趋势；生命威胁较大；命名含义的混乱及病因学解释不一样；治疗对策需再认识。,SBDE的诊断,早期诊断病因诊断临床分型,SBDE的诊断,早期诊断病因诊断临床分型,SBDE的早期诊断意义,及时发现，及时停药早期治疗，提高疗效改善预后，减少纠纷,SBDE的早期诊断抓住以下三要素,共同特征：以红斑、水疱、粘膜出血、糜烂为主；发热：常为早期症状，而且可以发生在皮疹出现前；粘膜受累：粘膜受累的频率依次为口咽部、眼、生殖器和肛门，通常于皮损前13天出现。,SBDE的早期诊断三个富有挑战的诊断点,麻疹样红斑：感染（麻醉、CMV、EBV）333:1600,SBDE的病因诊断容易忽视的药物,人工合成的抗生素（喹诺酮类药物等）；生物制剂的使用问题（IFN等）；中药（“纯中药”等）；食品添加剂中的药物成分或交叉过敏问题,SBDE的诊断,早期诊断病因诊断临床分型,分型共识,对SBDEs分类根据：单个皮损特征表皮剥脱（Skindetachment）占体表面积（Bodysurfacearea,BSA）比例（Bastuji-Garin等，1993）,分型共识A：皮疹特征界定,靶样损害常为SBDEs的特征性表现，具有重要诊断价值，但并非关键。,典型的靶形损害界定,典型靶样疹：三层同心带区（紫红色盘形斑、水肿性隆起、红斑性外环）,不同皮损类型的界定,类型皮损表现特征典型靶形损害单个圆形不规则的环状损害，直径3cm，界限（typicaltarget）清楚，至少可以分出3个带区高起的不典型靶形损害圆形、水肿性可触性损害，类似于EM，但仅（raisedatypicaltarget）有2个带区，或界限不清扁平的不典型靶形损害圆形损害类似于EM，但仅有2个带区，界限（flatatypicaltarget）不清，呈扁平，除中央因水疱可高起斑疹伴或不伴水疱非可触性红斑或紫癜样斑丘疹。边缘不规则，(maculeswithorwithoutblister)可以相互融合。水疱可发生在部分或全部斑疹,分型共识B：各型特点界定,EMm除粘膜损害外，具典型的靶样皮疹或高起的非典型靶样皮疹。SJS除粘膜损害外，常为泛发性紫癜性斑疹或扁平的非典型靶样皮疹；表皮剥脱面30%BSA。SJS/TEN皮损具SJS及TEN特点；表皮剥脱范围在1030%BSA。,SBDE临床分型,分型临床表现大疱型多型红斑表皮剥脱30%BSA，广泛性紫癜样斑疹，伴扁平（TENwithspots）不典型靶形损害。不伴斑疹的TEN表皮剥脱30%BSA，大片表皮剥脱，无紫癜样斑疹(TENwithoutspots),SBDE的治疗,病因治疗针对病理生理治疗支持治疗创面处理,病因治疗的原则,原则：停用一切可疑的致敏药物；愈早停用致敏药物的病例，其预后越好；基础疾病和SBDE的权衡问题关键治疗药物的停用和替代抗结核药物：同类中选择（INHPASRFP）喹诺酮药物抗生素类：氨基糖苷类、大环内酯类等镇静抗癫痫药物：安定的使用,病因治疗中的病毒感染问题,病毒感染可增加药物变态反应的发生率；病毒感染中以单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、HIV等为主；人疱疹病毒6型（HHV-6）存在再激活现象，表现为药物介导的迟发性，异型淋巴细胞、显著淋巴结肿大和多峰型病情波动表现抗病毒治疗价值有限（已经激活的免疫反应无价值）,针对病理生理治疗,药物选择（皮质激素、IGIV、环孢素等）药物剂量疗程,药物不良反应与药物代谢,药物代谢异常可能是导致多数药物不良反应的先决条件。稳定性代谢物药物反应性代谢物解毒（生物灭活）（生物活化）细胞毒作用基因毒作用共价结合与坏死致突变免疫原形成致畸、致癌致敏,发病机制1,尚不十分明了。目前研究主要在两方面：药物代谢缺陷N-乙酰转移酶活性降低，由于患者存在慢乙酰化基因表型，解毒机能减弱，尤以磺胺药致敏者中突出(Dietrich,1995)；致病药物的反应性代谢物显示对因磺胺药及抗惊厥药致敏患者的淋巴样细胞具有较高的毒性作用；患者的一级亲属中研究表明这种药物反应属体质性，且具高度特异性，但遗传模式尚不明(Wolkenstein,1995)。,发病机制2,B.免疫系统参与发病与某些HLA免疫表型相关，表明遗传易感性的存在(Roujeau,1987);皮损免疫病理显示表皮内CD8T细胞占优势，而真皮内则以CD4+T细胞为主(Villada,1992)；细胞毒T细胞被认为是引起表皮坏死的主要因素(Correica,1993)；1.通过Perforins、TNF等释放可增强其特异性毒杀作用(Paquet,1994)；2.FAS抗原(CD95)及P55TNF受体减少可促进角质形成细胞凋亡(Haake,1993)；3.设想本病表皮坏死是细胞凋亡结果(Paul,1996)。EMm中发现抗desmoplakin及的自身抗体；皮损DIF显示表皮内IgG沉积，IEM显示IgG沉积限于桥粒(Foedinger,1995)。,糖皮质激素应用,目前观点：及时、足量效果：促进皮损愈合，改善全身情况，缩短病程，降低病死率。给药方式：根据临床类型和使用时机，可用氢化可的松200600mg/日，病情平稳后逐渐缓慢减量，疗程1014天。必要时可采用冲击疗法，如甲泼尼松，每日1g，连用3天。近期主张依患者体重、病情进展程度先用亚剂量疗法，即每日0.5g，连用23天后视病情变化减量或逐渐增加剂量。,糖皮质激素应用注意的问题,注意点：24h连续(或分2次)、缓滴；勿随意更换制剂品种；勿随意改变给药途径；病情稳定后缓慢减量；静滴停止后酌用维持量；密切观察副反应。治疗后病情反复需注意排除激活,大剂量丙种球蛋白冲击疗法,皮质激素冲击疗法不能阻止病情发展，或有并发重症感染的征象，可按0.20.4g/kg/日剂量静脉注射丙种球蛋白，连用3天；大剂量注射丙种球蛋白可出现一系列副反应，轻者可有恶寒、发热、头痛、肌肉痛、颜面潮红、血压变化、恶心和胸痛等，重者偶可发生休克、无菌性脑脊髓膜炎、急性肾衰、血小板减少和肺水肿,大剂量丙种球蛋白冲击疗法机制,抗凋亡作用；阻断NK/巨噬细胞激活；阻断补体对组织损害；中和病原微生物和毒素，包括超抗原；依靠自身天然抗体抗独特型抗体中和作用；调节T细胞功能；抑制自身抗体的产生；阻止HHV-6等病毒的再燃。,支持治疗,抗感染治疗问题脏器功能支持水电酸碱失衡的纠正对症治疗,处理原则-脏器功能支持,肾功能衰竭1.分析原因（肾前性、肾性、肾后性，注意并发急性肾小管坏死）2.观察指标（记录出入量、血压等）3.氮质血症（生化指标、原因分析、由此引起的并发症）4.处理（高血容量、高钾血症、透析等）,处理原则脏器功能支持,肝脏功能衰竭1.常见药物及其分析2.肝损害指标判断3.处理（保肝、支持等）,处理原则脏器功能支持,呼吸衰竭1.分析原因（多继发于肺部感染或其他脏器功能衰竭或原发病）2.临床判断（呼吸、血气分析等）3.处理（呼吸道通畅、吸氧、正压呼吸等）,影响BENL预后的多因素分析1.年龄：51岁6/12死亡(50%)。治愈组32例，平均35.6岁；病死组11例，平均59.8岁。2.皮损范围：病死组几均为全身性，伴粘膜损害；治愈组8/32