耐药背景下CAP规范化治疗的思考精品医学PPT课件.ppt

L.CN.GM.07.2013.1062,耐药背景下社区获得性肺炎规范化治疗的思考,影像学检查是必须首选和首选的诊断步骤吗？病原学检测能否指导抗菌治疗？经验性抗菌治疗如何选择和怎样实施临床路径？如何评价呼吸喹诺酮类药物及其在CAP治疗中的地位？,CAP规范化诊疗的依据：指南和临床路径，但有争议,ERS/ESCMID指南更新2011下呼吸道感染（LRTIs）,疑似CAP急性起病，咳嗽，至少一处新发肺部体征，发热4天以上，呼吸困难/呼吸急促，无其他病因确诊CAP急性起病，咳嗽，胸部X线检查，肺部新发病灶，发热4天以上，呼吸困难/呼吸急促，无其他病因。老年患者中，肺部病灶可因其他疾病引起,WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):124,LRTIs：院外处理,LRTIs泛指一组病种，不同下呼吸道疾病间存在巨大重叠，对所有患者都进行一整套的诊断检查既不可行、又不经济。因此，经验而实用的治疗非常必要。如何对肺炎和其它呼吸道感染进行鉴别诊断？出现下述症状和体征之一，考虑“可疑肺炎”诊断：新发局限性胸部体征、呼吸困难、呼吸急促、脉搏100次/分或发热时间4天。对于可疑肺炎患者，应测CRP。如当前CRP浓度24h，那么患肺炎的可能性极低；但如CRP浓度100mg/L，即有可能是肺炎。如完成CRP检查后，仍无法确诊，则应考虑进行胸部X-线检查，以证实或否定诊断B1。,WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):124,ATS:社区获得性肺炎指南,标准PA和侧位X线胸片对于症状、体征提示肺炎的患者是有价值的，应当尽量获得。1.鉴别诊断2.可以提示病原体和某些情况，如肺脓肿或肺结核3.可以确定某些合并情况，如支气管阻塞或胸腔积液4.在某些患者，病史和体征提示肺炎，而X线阴性。5.用于评估病情严重程度6.某些门诊患者，X线检查的价值取决于发病时间，也可能受到设备的限制。,NeidermanMS,etal.AJRCCM2001;163(7):1730-1754,ATS主张，凡有急性呼吸道症状和发热都应该进行X线检查，只有影像学上显示肺部浸润性病变，即提示CAP时才有进行经验性抗菌治疗的指征；否则，仅可能代表急性气管支气管炎，绝大多为病毒引起，没有使用经验性抗菌的指征。欧美差异与各自的医疗体制有关。欧洲研究表明呼吸道症状社区就诊者中仅1/10是肺炎，普遍接受x线检查不符合费用-效益原则；但从抗菌药物合理应用来说，ATS的观点是正确的。我国X线检查很普及，而抗菌药物不合理使用非常严重。规范CAP诊疗，影像学检查应当是首选和必要的检查步骤。,欧美主张的差异,影像学检查是必须首选和首选的诊断步骤吗？病原学检测能否指导抗菌治疗？经验性抗菌治疗如何选择和怎样实施临床路径？如何评价呼吸喹诺酮类药物及其在CAP治疗中的地位？,CAP规范化诊疗的依据：指南和临床路径，但有争议,Culturepositivesputum10/116(9%)Cultureguidedtherapyall1/116(1%)microscopicvalidesputum1/23(4%)Falsepositiverateofpurulentsputum14/19(74%),EwigChest2002;121:1486,Outpatientsetting:nosputumtestingHospitalsetting:sputumtesting,ifqualitycriteriafulfilled,SputumAccuracyandpracticabilityinCAP,A,B,Bloodcultures,(%),WaterGWetal.Respir.Mde.2001;95:7882,Outpatientsetting:NobloodculturesHospital:OptionalbloodculturesinmildtomoderateCAPMandatorybloodculturesintheICU,B,B,B,CAP:血培养的价值？,纽约市Jacobi医学中心对1999-2001年自急诊科住院的连续性CAP821例回顾性分析，符合研究标准355例。抗生素应用前至少一次血培养。结果：假阳性10%，真阳性9%；根据血培养结果调整抗生素治疗5%。结论：免疫健全住院CAP患者血培养的价值值得怀疑。血培养仅在少数情况下导致抗生素治疗的改变，没有实例表明因为血培养发现耐药菌株而调整抗生素治疗。,EmergMedJ2004,12:446-448,TheImpactofBloodCulturesonAntibioticTherapyinPneumococcalPneumonia,血培养阳性74/1085（4%）PRSP20.3%高水平4例CS耐药4例高水平1例51例无青霉素过敏，而且为PSSP,仅15例（21.6）改为青霉素治疗,12,IDSA/ATSCAP指南：按临床情况选择病原学检查,UAT为尿抗原试验，NA表示不适用；如果已气管插管则气管内吸引，尽可能进行支气管镜下或非支气管镜下支气管肺泡灌洗；真菌和结核杆菌培养；+详见CAP指南全文；f军团菌特殊培养基；胸穿和胸水培养,MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S2772,PCT:Pros/cons,ProsHelpsreduceantibioticdurationHelpsantibioticexposureHelpsconverttooraltherapyMayhelpwithearlydischargeConsInadequateaccuracytodiscriminatebacterialvs.viralinfectionAccuracytoolowtowithholdtherapy,影像学检查是必须首选和首选的诊断步骤吗？病原学检测能否指导抗菌治疗？经验性抗菌治疗如何选择和怎样实施临床路径？如何评价呼吸喹诺酮类药物及其在CAP治疗中的地位？,CAP规范化诊疗的依据：指南和临床路径，但有争议,Texas州Baptist健康管理系统1999.11.1-2000.4.30期间5个社区医院住院成人CAP的队列研究,AmJMed2006,119:865-871,遵循指南对CAP初始经验治疗结局的影响,TheImpactofBloodCulturesonAntibioticTherapyinPneumococcalPneumonia,血培养阳性74/1085（4%）PRSP20.3%高水平4例CS耐药4例高水平1例51例无青霉素过敏，而且为PSSP,仅15例（21.6）改为青霉素治疗,MortalityforGLConcordantvs.DiscordantRx,PneumoniaSeverityIndexClass,In-HospitalMortality,%,McCabe.C.etal.ArchInternMed.2009;169(16):1525-1531,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,P0.67,P0.75,OR=0.70(0.63-0.77)AlsoLesssepsis,renalfailureEarlieroraltherapy,DrugClassesAssociatedwithMortality,McCabe.C.etal.ArchInternMed.2009;169(16):1525-1531,4.68,1.65,1.00,0.61,0.37,0.22,2.72,VC1C2C3C4ACIMeMaCpSPTFDrugorDrugClass,AdjustedORforIn-HospitalMortality,Worse,Better,Cefepime,AminoglycosidesCarbapenems,Vanco,Cephalosporins,Macrolides,Fluoro,DoeseveryoneneedfollowupchestXray?,Cohortstudyin3398patients1.1%riskoflungcancerat90days2.3%riskoflungcancerat5yearsMultivariateanalysisAge50moststronglyassociatedMalesexSmokingConclusion:follow-upCXRnotnecessaryinpatients25%)ofinfectionwithMacrolideresistantS.pneumoniae1.RespiratoryFQLevoflox,GemifloxorMoxiflox2.Beta-lactam(HighdoseAmoxicillin,Amoxicillin-Clavulanateispreferred;Ceftriaxone,Cefpodoxime,Cefuroxime)plusaMacrolideorDoxycycline,2007年IDSA/ATS成人CAP临床管理指南,InpatientNonICU,1.ARespiratoryFluoroquinolone(FQ)LevoorMoxiflox2.ABeta-lactamplusaMacrolide(orDoxycycline)(HereBeta-lactamagentsare3Generation：Cefotaxime,Ceftriaxone,Amoxiclav)3.IfPenicillin-allergicRespiratoryFQorErtapenemisanotheroption,呼吸喹诺酮：左氧氟沙星750mgQd*莫西沙星400mgQd吉米沙星320mgQd,WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):124,备注：a：可应用于连续使用同一种药物治疗b：新大环内酯类抗生素首选红霉素c：氟喹诺酮中，莫西沙星抗菌活性最高,备注：a：新大环内酯类抗生素首选红霉素b：头孢他啶必须联合青霉素才能有效覆盖肺炎链球菌c：作为经验治疗，左氧氟沙星750mg/d或者500mgbid才能有效覆盖革兰氏阳性致病菌，,2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染治疗指南推荐初始经验性抗菌药物选择,抗菌药物：作出了恰当的评价，与过去比较，更多地接受了呼吸喹诺酮（过去多列为次选），也对其应用指征有明确表述。,耐药监测：GLOBAL研究：肺炎链球菌对抗菌药敏感性（1997-2007）,亚洲,2005-2010年中国大陆1031株肺炎链球菌的MIC90,C.Zhaoetal./DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease73(2012)174181,口服头孢菌素TMIC90%,Gleasonetal.ArchInternMed.1999.159:2562-2572,CAP:经验性抗生素给药方案和死亡率的关系,-内酰胺类/-内酰胺抑制剂+大环内酯类,氨基糖甘类+其它抗生素,无抗假单胞活性的3代头孢,无抗假单胞活性的3代头孢+大环内酯类,2代头孢+大环内酯,氟喹诺酮,0.00,0,入院天数,校正的死亡率,0.20,0.18,0.16,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,5,10,15,20,25,30,12945个65岁以上住院肺炎30天死亡率和起始抗生素方案的cox分析,27,Grant3(Suppl.1):2128,AUC:MIC,0,100,200,300,400,65212,24149,2044,环丙沙星750mg,左氧氟沙星500mg,加替沙星400mg,莫西沙星400mg,喹诺酮：肺炎链球菌AUC:MIC,对肺炎链球菌两种喹诺酮不同用法下的PK/PD,治疗失败和起始抗菌药物治疗关系,OttSR,etal.EurRespirJ2012;39:611618.,与常见抗菌治疗方案相比，在不同病情严重程度不同，初始使用莫西沙星治疗显著降低治疗失败发生率,治疗失败和起始抗菌药物治疗关系,OttSR,et