腰椎间盘突出症介入治疗的适应证.ppt

颈椎病,三峡大学仁和医院李新志,颈椎病,定义颈椎间盘退变及其继发椎间关节退变致使其周围重要组织（脊髓、神经根、交感神经及椎动脉）受累，呈现相应的临床症状者之为颈椎病。仅有颈椎的退变而无临床表现者则称之为颈椎退行性改变。据统计，其发病率约为38176，男女之比约为6：1。,颈椎病,发病机制尚未完全清楚。一般认为：其发病是多种因素共同作用的结果。颈椎间盘退行性改变及继发性椎间关节退变是本病的发病基础、颈椎活动度较胸、腰椎大、易发生劳损。促使其退行性改变，其改变最早为椎间盘，以C5-6、C67及C45的顺序出现病变。本病发病归纳有如下学说。,颈椎病,机械压迫学说分为静态、动态压迫因素。一般而言，30岁以后颈椎间盘出现退行性改变，随着其累积性损伤，可促使其退变加重致间盘膨出和突出、纤维环的耐牵伸、压缩力减退。椎间隙变窄，其周韧带松驰致椎间活动异常使椎体上、下缘韧带附着部发生牵伸性骨刺、突出之间盘突人椎管及颈椎后纵韧带骨化（OPLL）块均使脊髓腹侧受压。,颈椎病,颈椎不稳定学说颈椎不稳定是颈椎病发病的因素之一。颈椎退行性改变所致不稳定，椎间关节松动可引起脊髓侧方动脉及其分枝（参与构成脊髓表面的软膜吻合）的痉挛，强调了不稳定椎节之交感神经受到刺激反射性引起上述动脉的痉挛，导致脊髓局部血流量减少。脊髓受压、不稳定椎节反复活动，颈脊髓反复发生一过性缺血，若频繁出现、持续时间长、则可渐渐发生脊髓病。,颈椎病,血液循环障碍学说除上述因素所致脊髓、神经根直接损害外，与此同时，脊髓血循环障碍参与了本病的发病。,颈椎病,病理生理颈椎位于较为固定的胸椎和有一定重量的头颅之间，活动度较胸椎和腰椎大，动作快速且灵敏，具有保持头颅平衡的功能；颈椎容易发生劳损，使其老化性速度加快，一般30岁以后就有椎间盘变性，其顺序以C56、C67及C45椎间盘最易出现病变。,颈椎病,颈椎变性：变性最先出现于椎间盘，在成年的早期就已开始，随着年龄增长，变性程度逐渐加重，是一种生理老化变性现象，若变性超出了相应的年龄范围，则成为病理性改变，按变性进展程度可分为：,颈椎病,1、椎间盘变性期：髓核是一种胶状体，含水量很高，吸湿性很强，其营养来自椎体内血液的弥散作用来供应。髓核发生变性后，其中的硫酸软骨素和含水量逐渐减少，膨胀和弹性均减退，易被压缩，髓核的胶质结构变为不均匀，呈泥浆样，此种变化在60岁以上老人可视为正常变化；但当与年龄不相符而早期出现时，则为异常改变，纤维环一般在20岁停止发育，开始变性后，其纤维相互分离形成裂隙或断裂。失去其牵张力和弹性。在此期，髓核容易穿过裂隙向外突出。,颈椎病,2、椎体内不稳期：间盘变性后，由于纤维环的耐牵伸力和耐压缩力减退，髓核结构不匀称，椎体间活动失调。由于纤维环外周部纤维的牵拉作用，椎体在其上、下缘韧带附着部发生牵伸性骨刺，但骨刺较小。间盘受挤压时，纤维环向四周隆突。在此期，易于受伤劳损，甚至关节突间关节可出现脱位。引起项背疼痛。疼痛可位于不稳的椎骨部或反射到肩部，劳累时加重，休息后减轻，并伴有保护性肌紧张，控制疼痛后的伸、屈侧位X线相可见椎骨间不稳。,颈椎病,3、椎体间过伸期：纤维环的前部、前纵韧带和屈颈肌具有控制颈椎伸展的作用。纤维环变性后，其耐牵伸力减弱。若屈颈肌力弱，同时前纵韧带因变性，则椎体间易于过伸，使关节突关节的关节囊受到牵张而变弱并发生过伸性半脱位。椎体缘、关节突关节亦变性增殖并有骨质增生。黄韧带亦变性，增殖变厚，弹性减退，颈伸展时突向椎管内，使椎管容积变小。在此期，易颈痛并有肩和上肢的放射痛。颈过伸时痛加重，有肌痉挛，侧位颈椎X线片显示关节突关节面重叠，下关节面滑向后方，椎体缘有骨刺。,颈椎病,4、椎间狭窄期：椎间盘抗压缩力减弱，纤维环膨出更加显著，椎间隙变窄，椎体缘的骨刺明显增大，椎骨间之活动度减少甚至僵直，而邻近的椎体间却代偿性活动加大，使其变性程度加重。此期不易产生急性疼痛症状，患者多为中年以上的老年人，自感颈部发僵，活动度减小，仅在劳累后疼痛，可因椎管狭窄所致的脊髓和神经根的压迫症状。颈椎外伤后，易伤及脊髓和神经根，X线片显示椎间隙变窄并有骨刺形成，90的60岁以上者，均可有骨刺。,颈椎病,颈椎病的X线所见有：常见有椎间隙狭窄；椎体上下缘骨刺形成；椎体终板下方骨质硬化；钩椎关节部骨刺形成；项韧带骨化；椎管矢状径狭窄；颈伸屈侧位可见颈椎不稳。此外，侧位相上可见颈前凸曲线的改变，椎间隙前后方高度之变化。,颈椎病,颈椎病的类型、临床表现与诊断（l）神经根型，占6070多见。（2）脊髓型，占1230。（3）椎动脉型，少见。（4）交感型。上述各型可同时出现，不易确切划分，称之为“混合型”。,颈椎病,颈椎病神经根型此型由于椎间孔处有突出物压迫颈神经根所致，是各型中发病率最高、最常见，多为单侧发病，亦可为双侧。多见于305O岁者，起病缓慢，多无外伤史。男性多于女性1倍。以体力劳动者多见。,颈椎病,症状（1）颈痛和颈部发僵是常见、最早出现的症状（2）肩痛及肩胛骨内侧缘部疼痛，上肢放射痛。颈活动、咳嗽、喷嚏、用力及呼吸时，可使疼痛加重。（3）患侧上肢沉重，握力减退，有时持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手肿胀等。晚期可有肌萎缩及肌束颤动。,颈椎病,体征1、检查可见，颈僵直，颈活动受限，患侧颈部肌紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘部以及受累神经所支配的肌肉有压痛。患侧臂丛部可有压痛。椎间孔部可有压痛前能使上肢疼痛加重这时对确定病变部位有意义。2、臂丛神经牵拉试验阳性。3、椎间孔压缩（压头）试验阳性，神经检查观察知觉、腱反射和肌力的改变，对确定病变部位有帮助。,颈椎病,颈椎病脊髓型占123O,此型神经根型为少见，临床症状繁多。既有脊髓损害症状。又有神经根受损症状。典型发病者：1、一般发病缓慢。2、下肢运动障碍，最初出现下肢软弱、行路困难。下肢发紧、麻木或灼痛等。3、继之一侧或双侧手感觉障碍，如麻木，或运动障碍，手无力不灵活，持物易坠落。亦有症状先出现于上肢，后出现下肢者。4、躯干部感觉障碍，常在腹部或胸部束带感。,颈椎病,5、括约肌功能改变，排尿困难，大便秘结。严重者，下肢痉挛，卧床不起，生活不能自理。多无肩、颈痛。6、检查所见，颈活动无限制。肌无紧张及压痛。上、下肢呈痉挛性瘫痪，但上肢在病损节段水平可出现迟缓性麻痹。四肢肌张力增高、折刀试验（）、四肢腱反射亢进。踝阵挛（）、浅反射消失，若上肢腱反射减弱或消失则表示病损在该神经节段水平。,颈椎病,颈椎病交感型此型症状最复杂。颈椎关节变性，不但能刺激躯体神经，且能直接或反射性地刺激交感神经，多为主观症状，常误认为神经官能症。常见症状有：,颈椎病,交感神经兴奋症状：头部症状：头痛或偏头痛、头沉、头昏、枕部痛或颈后痛。头转动与症状无关。眼部症状：眼球后痛，眼干涩，视野内冒金星，视力改变，霍纳氏征（）。周围血管症状：因血管痉挛，肢体发凉畏冷，肢体遇冷有刺痒感，继而有红肿或痛加重。心脏症状：心律紊乱，心动过速，心前区痛、血压升高。发汗障碍：如半侧肢体，单一肢体，头、双手、双足及四肢远端等多汗。,颈椎病,交感神经抑制症状：交感神经抑制亦就是迷走神经或副交感神经兴奋。症状有头昏眼花。心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动加强或嗳气，流泪、眼睑下垂、鼻塞，Horner征（）（瞳孔缩小、眼裂变小，眼球陷没）。诊断较难。若有神经根或脊髓损害症状时，有助诊断；压头症状加重，牵拉头时症状减轻，则应考虑为本病；颈交感神经封闭，星状神经节封闭或高位硬膜外封闭能使症状减轻或消失时，有助诊断本病。,颈椎病,颈椎病椎动脉型正常人，当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧椎动脉受挤压，对侧受到牵张，甚至头后伸时椎动脉的血流都减少，但无症状。颈椎椎间不稳及椎间隙狭窄时，能使椎动脉扭曲并受挤压，钩椎关节和关节突关节骨刺能压迫椎动脉或刺激其周围的交感神经使其痉挛，管腔变细，血流量减少，出现脑干供血不全的症状。,颈椎病,1、发作性眩晕，复视伴有眼震。有时有恶心、呕吐、耳鸣或失听，这些症状多与颈部体位改变有关。2、下肢突然无力摔倒，但意识清醒，多在头颈处于某一体位时发生。3、肢体麻木，感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷，有条件者可行MRI检查。,颈椎病,治疗大部分颈椎病经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者经非手术治疗无效而需手术治疗。颈椎病脊髓型及颈椎椎管狭窄症者不应推拿治疗，牵引治疗需慎用。,颈椎病,非手术治疗：适应神经根型、交感型、椎A型。治疗方法包括卧床休息、牵引、颈围护颈，按摩推拿，针炙、穴位封闭和中西药物治疗。牵引可取卧位或坐位，颈微屈，重量由3公斤开始，最后可增加到8公斤左右。重量过大常使症状加重，不宜采用。牵拉头部使症状加重者，不宜牵引治疗。有的患者单以围领保护可使症状好转。,颈椎病,手术治疗适应证1、脊髓型颈椎病，宜早行手术治疗。2、颈椎病其它各型，经非手术综合治疗无效或疗效不巩固而反复发作者。,颈椎病,并发症：开展手术早期，可有多种并发症。近10年来并发症少。疗效：病程在1年以内者为佳，2年以上者疗效不如前者，但亦有疗效极佳的病例。神经根型优良率为90。脊髓型为80，交感型为77。,腰腿痛,腰腿痛是人们最为常见的疼痛症候群，对人们的生产、工作、学习和生活常常带来不良影响。据美国哈佛大学卫生学院的资料，美国全年有0.7亿人患有腰痛，这些人为治疗所付出的费用以及不能工作所造成的损失价值70亿美元；英国每年因腰痛缺勤达1000万个工作日以上，为仅次于支气管炎而造成缺勤的第二个病因。在我国，也曾有人过一些调查，有五口人家，常有一腰痛之说。,腰腿痛,原因1、在人类直立体位中，下腰部关节，尤其是腰骶关节，占着重力传导的枢纽地位，容易遭受压力的改变和外力作用的影响。2、下腰部位于人体身长的中点部位，在活动中承受的剪力及曲折力也最大。下腰部随着动力学和静力学双重负荷，比其他部位的关节容易引起疲劳。,腰腿痛,3、还有许多其他因素如外在因素（外伤、劳损、不良的工作姿势和习惯）、内在因素（抵抗力弱、适应力差、生理缺陷、个人特点、年龄等）、诱发因素（风寒、潮湿、气候、气压及自然环境等）、继发因素（组织退变、萎缩、无菌性炎症、机械性压迫及刺激、骨质疏松、粘连、水肿、纤维化等）的影响，所以腰痛发病率很高。,腰椎间盘突出症,发病年龄腰椎间盘突出症好发于青壮年，尤以3040岁为多，腰椎间盘突出症系腰椎间盘退变后凸起或破裂，压迫脊神经根或马尾神经，引起腰痛，下肢痛或膀胱、直肠功能障碍。,腰椎间盘突出症,腰椎间盘可以向各方突出，可通过纤维环、软骨终板，甚至椎体骨本身。但由于前纵韧带坚强，前方及两侧纤维环均厚，在此不易突出。常见的突出方向及部位是垂直向椎体内突出（Schmorl结节）和后外侧及后方突出。真正的后正中突出是极少见的。,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出的水平：任何一个椎间盘都可以因退变劳损而产生突出。但最下两个腰椎间盘的劳损重，退变重，故临床上腰椎间盘突出症95%以上发生于腰4，5或腰5骶1椎间隙，压迫了腰5或骶1神经根，故主要表现为坐骨神经痛症状。另有12%腰椎间盘突出发生在腰3，4椎间隙，压迫了腰4神经根，可出现股神经痛症状,腰椎间盘突出症,职业以从事体力劳动者为多。对于从事体力劳动者，应了解其劳动的方式，如搬运工、煤矿工弯腰的姿势、持续的时间，汽车或拖拉机司机长途开车的年限等。这不仅对于诊断，而且对于探讨椎间盘突出症的发病原因和预防都有关。发病诱因腰椎间盘突出症中，有相当多的病例有外伤史。有外伤史者应了解受伤的具体方式，伤后至发病的时间。,腰椎间盘突出症,腰痛性质了解突发腰痛抑或逐渐腰痛，腰痛呈钝痛、酸痛、锐痛。腰痛与休息的关系，腰痛与体位变化的关系；腰痛与坐骨神经痛的关系。下肢痛的性质了解下肢是否为放射痛，下肢痛的部位，下肢呈锐痛，烧灼痛；下肢痛与体位变化的关系；下肢痛与咳嗽、排便等腹压增加的关系；下肢痛与卧床休息的关系；下肢痛与步行或其他活动的关系等。其他特殊症状如肢体发凉、下肢水肿等少见症状。,腰椎间盘突出症,分型1、膨隆型2、突出型3、脱垂游离型4、Schmorl结节及经骨突出型,腰椎间盘突出症,症状1、腰痛2、坐骨神经痛3、马尾神经受压,腰椎间盘突出症,体征1、腰椎侧突2、腰部活动受限3、压痛及骶棘肌痉挛4、直腿抬高试验及加强试验5、神经系统表现,腰椎间盘突出症,具体表现1、腰3，4椎间盘突出腰4神经根受压。出现腰背痛、髋痛、大腿外侧痛及小腿前侧痛。小腿前内侧麻木，股四头肌无力，膝反射减弱或消失。2、腰4，5椎间盘突出腰5神经根受压。出现腰背痛、骶髂部痛、髋痛，向下放射至大腿和小腿后外侧面的疼痛。小腿外侧或包括趾足背的麻木，偶有足下垂。膝反射、跟腱反射一般无改变。,腰椎间盘突出症,3、腰5、骶1椎间盘突出骶1神经根受压，出现腰背痛、骶髂部痛、髋痛，向下放射至大腿、小腿后外侧及足跟痛。小腿后外侧及包括外侧三足趾的足背麻木。肌力减弱不多见，若有肌力改变，则表现为足的跖屈及屈趾无力。踝反射一般减弱或消失。4、中央型腰椎间盘突出一般在腰4、腰5或腰5、骶1之间，压迫马尾神经，出现腰背痛、双侧大腿及小腿后侧疼痛、双侧大腿、小腿的后侧、足底及会阴区麻木。膀胱及直肠括约肌无力或麻痹。跟腱、肛门反射消失。,腰椎间盘突出症,特殊检查X线片由于X线片不能提供直接的影像征，而被误认为可以省略。其实，X线片可提供对脊椎整体的了解，观察腰骶椎有无骨性畸形（如骶椎腰化或腰椎骶化）、炎症、肿瘤等。脊髓造影目前的碘水造影剂毒副作用很小，行腰椎脊髓造影具有价廉、直观、观察范围广的优点，准确率达90以上。但对椎管腔宽大，突出又较小的也可出现阴性表现。,腰椎间盘突出症,CT它为间盘突出的诊断提供了直接、详细的影像征，其准确率各家报道相差较大，一般为70左右。假阳性假阴性并不少见，这与机器的性能、质量、扫描技术和阅片者的经验有关。常见的误区是，没有照X线片，只做CT检查，出现漏诊、误诊，特别常见的是将膨出诊