护理不良事件总结PPT课件.pptx

2016年护理不良事件年终总结,外一科,.,2016年护理不良事件各月发生例数趋势图,.,2016年各季度不良事件分类汇总对比图,2016年护理不良事件各季度对比分析,.,2016年护理不良事件汇总,2016年护理不良事件分类,2016年护理不良事件分类,2016护理不良事件发生时段分布,发生护理不良事件人员结构,2016年护理不良事件前三位,2016年导管脱落例数汇总,导管脱落分析对比图,导管脱落原因分析,护士因素,责任心不强,管道放置固定不当,健康宣教部到位,保护性约束不到位,交接班不仔细,巡视力度不够,家属因素,病人因素,难以耐受，自行拔管,意识不清，躁动不安,知识缺乏，拒绝置管,知识缺乏,粗心大意导致意外拔管,缺乏耐心,其他,置管时间长,材质差,安全培训教育不到位,对医护人员的安全告知遵从性低,压疮原因分析,护士因素,责任心不强,评估不准确，未及时翻身,健康宣教不到位,风险意识差，巡视不到位,交接班不仔细,工作量大,家属因素,病人因素,与疾病有关的感觉，意识障碍,体位限制,知识缺乏,知识缺乏,守护不到位,缺乏耐心,其他,督导检查不到位,防范设施不到位,高龄，营养不良龄,输液反应原因分析,护士因素,操作环节,配伍禁忌,药品器材检查不仔细,输液过程消毒不彻底,对药物性质不了解,环境因素,未根据个体差异调节输液速度,无菌操作意识不强,为加强病房的巡视,患者因素,宣教不到位,无保护血管意识,不知晓药品对血管的危害,对回血恐惧,意识欠缺,年龄，疾病，个体差异,培训,培训方式单一,高渗强刺激等，药品知识培训少,输液规范化培训少,管理,针对输液工具使用质控,输液环境不达标,对药物进行质量监控,坠床原因分析,护士,患者,家属,其他,防范措施不到位,巡视不及时,安全意识差,安全宣教不到位,风险意识差,对患者病情掌握不够,交接班重点不突出,督导力不够,培训部到位,依从性差,风险意识差,与疾病有关的身体虚弱,风险意识不强,理解力差,害怕打扰家属，自行起床,看护人身心疲惫,交接不认真,整改措施,1、严格执行查对制度，配制药液时认真查对药物的名称、剂量、有效期、浓度、剂型及质量等，查对准确无误后方可配置药液，落实操作前、中、后仍的查对。2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼病人做好入院评估及宣教，对高危跌倒、坠床、压疮床头悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3、科室加强专科健康指导，对置管的病人要做好导管风险评估，要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管脱落。4、加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期。,5、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染7、科室做好高危药品管理，每位护士严格掌握高危药品的使用原则。8、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件的发生，降低护理风险。9、强化安全意识、法律意识，落实护理工作制度：经常性的学习医疗安全知识和有关法制法律常规，进行安全教育，强化安全意识，警钟长鸣，防患于未然。10、科室加强带教老师的培训，要求做到放手不放眼。,整改措施,10、提高护士的综合素质，包括医德、专业、技术、身体、心理等，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。11、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患关系。理想的医护关系：“交流协作互补”型，新型观点“并行互补”。理解、尊重患者及其家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。12、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。,整改措施,护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强