早产儿念珠菌感染PPT课件.ppt

早产儿念珠菌感染,1,提要,简要背景流行病学资料和主要菌株发病危险因素临床特征和预后预防和治疗,2,简要背景,危重和疾病早产儿存在许多危险易感因素，真菌特别是念珠菌比较易定植最常见临床念珠菌感染类型念珠菌败血症侵袭性念珠菌病中枢神经系统念珠菌感染几乎所有脏器均可受累血液,神经系统,脑膜,脏器间质,大脑,肾脏,眼睛,骨骼和关节,多脏器受累死亡率高且存活者留有包括神经发育损害的后遗症,PappasPG,KauffmanCA,AndesD,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcandidiasis:2009updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2009Mar1;48(5):503-35.2.FaixRG,ChapmanRL.Centralnervoussystemcandidiasisinthehigh-riskneonate.SeminPerinatol.2003Oct;27(5):384-92.3.MoreiraME.ControversiesaboutthemanagementofinvasivefungalinfectionsinverylowbirthweightinfantsJPediatr(RioJ).2005Mar;81(1Suppl):S52-8.,3,流行病学资料,发病率/流行率念珠菌败血症累积发病率:7%出生体重1,500g新生儿侵袭性念珠菌病:1%Pediatrics.2006;117:8492ELBW中更为常见生后72h血培养或CSF培养念珠菌阳性率6.9%Pediatrics2006Jan;117(1):84ELBW念珠菌感染率：7%-20%CurrOpinInfectDis2007Dec;20(6):592ELBW念珠菌感染率：9%Pediatrics2010Oct;126(4):e865年发病率:4.39/100,000新生儿Australia，2001-2004;97%病例诊断为住院新生儿Pediatrics2009May;123(5):1360总体发病率:15病例/10,000住院新生儿(95%CI:13-16/10,000)ClinInfectDis2007May1;44(9):1187,4,流行病学资料,2010意大利资料:6NICUs监测:总发病率：1.3%,n=1597VLBW4%,n=248ELBW4.7%,n=171LBW0.2%,Jprevmedhyg2010;51:125-130,5,流行病学资料,中国NICUs多中心调查资料20092011，发病率,HPXia,XYZhou,JXZhu,etal.Multi-centerclinicalsurveyofCandidainfectionintheNICUsinthethreeyearsduring2009to2011inChina;Unpublisheddata:,6,主要菌株,Australia,年龄1月,Pediatrics2009May;123(5):1360,7,主要菌株,中国NICUs多中心调查资料20092011，主要菌株,multiplecandidacases:5,HPXia,XYZhou,JXZhu,etal.Multi-centerclinicalsurveyofCandidainfectionintheNICUsinthethreeyearsduring2009to2011inChina;Unpublisheddata:,8,发生念珠菌感染的独立危险因素,ELBW队列研究:USNICHD,19989月至200112月,n=320(7%)/4,579,生后3d进展为念珠菌感染念珠菌培养阳性:血液;307,CSF:27多元回归分析结果的独立危险因素：,Pediatrics2006Jan;117(1):84,9,发生念珠菌感染的相关危险因素,前瞻性ELBW队列研究,n=137(9%)/1,515,US与侵袭性念珠菌感染相关危险因素,Pediatrics2010Oct;126(4),10,发生念珠菌感染的危险因素:预见因素,Pediatrics2010;126;e865,11,相关危险因素,中国NICUs多中心调查资料20092011,12,临床特征,出生后3天中一般无感染危险中枢神经受累一般于生后1周发生难以与败血症类似的非特异性表现鉴别全身状况快速恶化,2个新生儿队列的临床表现,1.PediatrClinNorthAm.1988Jun;35(3):543-63.2.SeminPerinatol.2003Oct;27(5):384-92.3.JPediatr.2005Mar;81(1Suppl):S52-8.4.ClinInfectDis2007May1;44(9):1187,13,临床特征,如出现以下表现应怀疑神经系统受累局灶性神经功能改变已诊断侵袭性念珠菌感染,即使无神经系统表现CSF检查(微生物学/革兰染色)和培养:如确定全身念珠菌感染,即使无神经系统症状或体征4,579ELBWs的队列样本研究显示：CSF培养阳性的婴儿有48%(13/27)的血培养阴性CT或MRI较B超更好提供影像结果与MRI比较CT确定钙化可能更可靠,14,临床特征,系列病例:n=27,上海交大医学院新华医院20092011资料LBW:25(92.59%)，VLBW:19(70.37%)，ELBW:5(18.52%)血培养阳性:平均生后21.6d：26例28d:3例,11.54%CSF阳性:n=7其他受累器官:脑和脑膜:n=7，肺:n=1，肝脏(脓肿):n=126例血培养由阳性至阴性:19例平均在治疗后23d,1例持续阳性但出院时临床改善CNS感染:存活:6/7死亡:n=7(25.93%,放弃:4),LWang，JHQian，ZJHe.etal.ClinicalCharacteristicsof27NeonatesswithInvasiveCandidaInfection.JournalofChineseAppliedClinicalPediatrics.(accepted),15,临床特征,新华医院资料临床与实验室特点:呼吸暂停:n=20,喂养不耐受:N=15,GI出血:n=13,BPC:n=23/27(85.19%):在血培养阳性前5.58d(中位数)19例；CRP:n=16(59.26%)，m=50.8mg/dl，max.120mg/dl凝血异常:n=19(70.37%),进展至DIC:n=2血清1,3-D葡聚糖:n=24(92.31%，均值861.76ng/dl;在血培养阳性前:9例影像学检查:头颅超声或MRI异常:n=13,LWang，JHQian，ZJHe.etal.ClinicalCharacteristicsof27NeonatesswithInvasiveCandidaInfection.JournalofChineseAppliedClinicalPediatrics.(accepted),16,病例1:GA31+3,生后15d感染，MRI,治疗前,治疗1月后,临床特征,17,病例2:GA29+5,生后23d感染，MRI,治疗2月后,临床特征,治疗前,18,临床特征,生后2d,病例3:GA30+2,生后18d感染，头颅超声,生后18d感染时,19,临床特征,氟康唑预防性用药:20例治疗疗程:3周至12周两性霉素B脂质体（L-AmB）联合氟康唑:12例单用氟康唑:11例氟康唑联合5-F胞嘧啶:1例卡泊芬净，L-AmB与氟康唑联合:1例,LWang，JHQian，ZJHe.etal.ClinicalCharacteristicsof27NeonatesswithInvasiveCandidaInfection.JournalofChineseAppliedClinicalPediatrics.(accepted),20,ELBW患侵袭性念珠菌感染其死亡为配对未患儿的2倍OR:2.2;95%CI,1.4-3.5患与未患念珠菌感染总死亡率的比较研究n=252/住院新生儿294,783回顾性队列研究ELBW死亡率:26%(患儿)vs.13%(未患),p0.05ELBW回顾性队列研究n=320/4,579死亡率32%ELBW前瞻性队列研究：n=137/1,515,2004-2007死亡率34%,ClinInfectDis2007May1;44(9):1187Pediatrics2006Jan;117(1):84Pediatrics2010Oct;126(4):e865,预后,21,预后,Pediatrics2010;126;e865Pediatrics2006Jan;117(1):84,22,预后,Pediatrics2006Jan;117(1):84,23,预后,Pediatrics2006Jan;117(1):84,24,预防,Cochrane2级中等水平证据:RCT氟康唑预防性用药:早产儿n=336,BW3days的VLBW,n=384氟康唑3mg/kg预防性应用作为常规中位数:ELBW:8剂;较大儿:5剂,Pediatrics2006Apr;117(4):1243,27,治疗:概述/IDSA指南,临床操作推荐:对所有无菌体液培养阳性新生儿行LP和扩瞳下眼底检查.(IDSAGradeB-III)如无菌体液培养持续阳性，做泌尿道、肝、脾的影像检查(IDSAGradeB-III)强烈推荐拔除血管内置导管(IDSAGradeA-II),XII.WhatIstheTreatmentforNeonatalCandidiasis?InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcandidiasis:2009updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2009Mar1;48(5):503-35.,28,治疗:概述/IDSA指南,药物疗法推荐:抗真菌疗法应用至少3w两性霉素B脂质体两性霉素B每天1mg/kgIV:播散性念珠菌感染(IDSAGradeA-II)两性霉素B脂质体每天3-5mg/kgIV:如已排除泌尿道受累(IDSAGradeB-II)氟康唑12mg/kg口服或IV每天1次:为替代疗法(IDSAGradeB-II)卡泊芬净：谨慎应用，仅在不能应用其他药物时(IDSAGradeB-III)在侵袭性念珠菌感染高发病房，对出生体重1,000g的新生儿可预防性应用氟康唑(IDSAGradeA-I),XII.WhatIstheTreatmentforNeonatalCandidiasis?InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcandidiasis:2009updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2009Mar1;48(5):503-35.,29,抗真菌疗程,References:NeonatalCandidaemiaandendorgandamage:DanielKBenjamin.Pediatrics;112;3;sept2003NeonatalCandidiasisandneurodevelopmentaloutcomes:DanielKBenjamin.Pediatrics2006;117;84-92FluconazoleProphylaxisManzoniP.Paediatrics2006;117;22-32TreatmentofneonatalcandidiasisPediatrInfectDisJ15:1107-1112,1996,RJeenakeri/SBarr/RBarnesManagementofsystemicfungalinfectioninthenewborn.March2008,30,抗真菌药物选择,Cochrane资料SR:纳入1小样本试验比较氟康唑vs.两性霉素B,n=21,新生儿死亡率无显著差别3级,缺乏直接证据，难治性侵袭性念珠菌感染n=10,足月儿1,早产儿9治疗初用两性霉素B,所有病例血培养阳性持续13-49d应用卡泊芬净后3至7d所有病例血培转为阴性,CochraneDatabaseSystRev.2012;6:CD003953.PediatrInfectDisJ2004Dec;23(12):1093,31,抗真菌药物选择,队列样本研究侵袭性念珠菌感染,n=136经验性抗真菌疗法:念珠菌阳性前1天或当天全身抗真菌药:n=38死亡或神经发育损害：经验性疗法50%vs.非经验性疗法64%(p0.05,NNT8,OR,0.27;95%CI,0.08-0.86),JPediatr2012Aug;161(2):264,32,双盲RCT:应用卡泊芬净vs.两性霉素B治疗ELBW侵袭性念珠菌感染卡泊芬净:2mg/kg/dayn=15,BW:851140两性霉素B:1mg/kg/dayn=17,BW:901137,抗真菌药物选择,33,抗真菌药物的耐药性,念珠菌菌株的耐药方式随时改变抗真菌药物的药敏加拿大分离菌株,n=342,1999台湾11所医院分离菌株,n=456,2002两性霉素闹药从0.3%增加至2.2%氟康唑闹药从8.8%下降至2.2%光滑念珠菌对氟康唑不敏感菌株增多,1999年为20.8%至2002年为47.4