胃ESD .ppt

胃窦粘膜异型增生ESD术一例,1,病例介绍,患者中年男性，61岁，因“体检发现胃窦异型增生10天”入院。（2015.7.27）现病史：10天前在我院体检查胃镜示：“胃窦大弯侧糜烂性病灶，糜烂性胃炎”。病理示：“（胃窦大弯）幽门腺粘膜慢性炎伴中度肠化，部分表面上皮轻-中度异型增生。”,2,病例介绍,既往史：1月前发现“双侧半卵圆中心小片缺血灶”及“双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块”，服用“瑞舒伐他汀片10mg，qn、阿司匹林片0.1qd”，已停用阿司匹林片5天。有“高血压病”5年，平时血压控制可，有“结肠息肉”1年，在我院行肠镜下息肉治疗术。其余个人史、婚育史、家族史无殊。查体无明显阳性体征。入院诊断：1、胃窦异型增生2、糜烂性胃炎3、颈动脉斑块4、高血压病1级，极高危,3,辅助检查,入院后完善相关检查：三大常规均正常，生化：甘油三脂：2.33mmol/L，其他均正常范围。凝血功能，乙肝三系，肝炎全套等均正常，心电图：窦性心律。心超：左室舒张功能减退。胸片：两肺纹理增多。全腹部增强CT示：双肾多发囊肿，前列腺增大，腹腔内多发钙化灶。,4,门诊胃镜图片,白光：胃窦大弯侧可见一2.0*3.5cm隆起凹陷性病灶（IIa+IIc），边界清，周边粘膜有糜烂。,5,门诊胃镜病理,（胃窦大弯）幽门腺粘膜慢性炎伴中度肠化，部分表面上皮轻-中度异型增生。2015-7-15,6,入院后再次行胃镜及超声内镜检查,7.28再次胃镜检查，病灶与前相仿，表面粘膜可见糜烂,7,内镜下醋酸染色,喷洒醋酸后病变处粘膜立即恢复原来颜色。,8,醋酸的作用,2%的醋酸溶液5-10ml均匀喷洒于病灶粘膜，可出现“白化”现象，若为病变组织，表面粘膜结构破坏，间质暴露，喷洒后约10s即恢复原来颜色，而正常组织则3-5min粘膜恢复正常颜色。,9,靛胭脂染色,靛胭脂染色：喷洒染色后，病灶与周围组织分界清晰，有利于定位病变范围。,10,靛胭脂染色原理,靛胭脂能沉积于胃粘膜的皱襞沟纹与胃小凹间，使其显示出胃粘膜的凹凸变化及其立体结构，正常胃粘膜的小区清晰可见，染色均匀。而早期胃癌表现为胃小区结构凹凸低平或消失，粘膜面色彩和微血管发生变化，病变处粘膜隆起或凹陷，皱襞中断或变形，靛胭脂染色后使上述变化更加鲜明。病灶处然后不均或不染。,11,NBI及放大,NBI：1、病灶处与正常组织间有界线2、局部腺管结构消失，紊乱，排列不规则，3、瘤血管呈不规则改变，扭曲，螺旋状。,12,超声内镜下改变,超声内镜：局部胃壁5层结构完整，粘膜层增厚，粘膜下层完整。,13,治疗选择,患者为中年男性，因“体检发现胃窦异型增生10天”入院，内镜检查提示胃窦大弯侧隆起凹陷性病灶（a+IIc型），病理轻-中度异性增生，影像学未提示淋巴结肿大等相关淋巴转移证据，为进一步取大块病理活检及内镜下治疗考虑，经患者同意后计划行内镜下胃窦异性增生黏膜剥离术。,14,内镜操作,15,完整切除病灶后送病理评估，提示：（胃窦）粘膜慢性炎伴中度肠化，部分上皮中-重度异型增生（符合高级别上皮内瘤变），四周及基底切缘阴性。2015-7-31,16,术后予禁食，埃索美拉唑针抑酸，卡络磺钠针止血及补液等治疗。患者无明显出血、感染等情况。2次复查大便常规及潜血阴性，医嘱予三月后内镜随访。,术后治疗,17,讨论,内镜黏膜下剥离术(ESD)是近年来出现的一项新的治疗手段。在微创技术下，通过ESD可完整大块地切除病变，同时一并“扫净”部分黏膜下病变，实现根治肿瘤的效果。具体操作步骤分为标记、粘膜下注射、边缘切开、剥离和创面处理。,18,讨论,ESD适应症：1、消化道巨大平坦息肉：直径小于2CM息肉一般采用内镜黏膜切除术（EMR）切除；直径大于等于2CM息肉推荐ECD治疗，1次完整切除病变。2、早期癌：根据术者经验，结合染色内镜，放大内镜，超声内镜检查，确定早期癌的浸润范围和深度，局限于黏膜层和没有淋巴结转移的黏膜下层早期癌，ESD治疗可以达到外科手术同样的根治效果。3、黏膜下肿瘤：超声内镜检查确定来源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤，通过ESD治疗可以完整剥离病变。,19,讨论,ESD优点：1、创伤小，住院天数少，手术费用低。2、能获得完整病理标本，明确肿瘤浸润度，分化程度，血管和淋巴浸润情况，并决定是否需要追加外科手术。3、个体化治疗,针对性强。4、同一患者可接受多次ESD治疗,同时一次也可以进行多部位治疗。5、与EMR相比,ESD可以把较大面积的、形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤一次性完整地从固有肌层表面剥离下来,一次性完整切除率达到96%以上,明显减少了肿瘤的残