实验诊断.ppt

肾脏的主要功能,1.生成和排泄尿液的功能(1)调节细胞外液量和血液的渗透压(2)保留体液所需的重要的电介质(3)排出体液过剩的电介质2.内分泌的功能(1)血管活性激素(2)非血管活性激素,第五章常用肾脏功能实验室检测,肾有排泄、调节及内分泌三大功能。肾脏病常用的实验室检查有三大部分：1尿液检查2肾活检病理检查3肾功能检查,肾小球滤过功能实验,肾小球滤过率内生肌酐清除率血清肌酐测定血清尿素氮测定血2微球蛋白测定,第一节肾小球功能检查,肾小球的功能主要是滤过。评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率。单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量，称为肾小球滤过率（GFR）。肾清除率系指双肾于单位时间（min）内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除。,用于清除率的物质条件：,不与血蛋白结合，分子小易滤过。不为肾小管吸收、排泌。注射物无害。易从血尿中测得。,一、血清肌酐测定,参考值：男性53106umolL女性4497umolL。,临床意义：1血肌酐增高：见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退急、慢性肾衰竭。2鉴别肾前性和肾实质性少尿。3BUNCr(单位为mgdl)的意义：器质性肾衰竭，BUN与Cr同时增高，因此BUN/Cr10：1；肾前性少尿，肾外因素所致的氮质血症，BUN可较快上升，但血中Cr不相应上升，此时BUN/Cr常IO：1。,二、内生肌酐清除率测定(Ccr),内生肌酐是肌肉内肌酸水解的不可逆代谢废物，肌酐的生成主要取决于肌肉的多少和蛋白质热能摄入量。肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率。,计算,24h内生肌酐清除率=尿肌酐浓度24h尿量/血浆肌酐浓度每分钟肌酐清除率=尿肌酐浓度每分钟尿量/血浆肌酐浓度矫正清除率=实际清除率标准体表面积/患者体表面积,参考值：成人80120mlmin临床意义：1判断肾小球损害的敏感指标2评估肾功能损害程度3指导治疗,三、血清尿素氮测定,哺乳动物蛋白质氨基酸分解代谢的最终产物为尿素，此外，氨在肝脏尿素循环中也能合成尿素。参考值：成人3.27.lmmolL婴儿、儿童1.86.5mmolL。临床意义：血中尿素氮增高见于：1器质性肾功能损害2肾前性少尿3蛋白质分解或摄入过多（氨基酸转换增强,四、肾小球率过滤测定,临床意义：1影响因素（性别、年龄、体重）2降低见于（急慢性肾衰、肾盂肾炎）3升高见于（肢端肥大症、巨人症）,五、血2微球蛋白的测定,血2一微球蛋白（2M）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白参考值：正常人血中2一M为0.82.4mg/L，平均约1.5mgL。临床意义：当肾小球滤过功能下降时，血2一M水平上升。血2一M测定为肾小球滤过功能减退的一个标志。,第二节肾小管功能试验,一、近端肾小管功能检测（）尿2-微球蛋白测定（二）1-微球蛋白测定,2微球蛋白2M原理除RBC和胎盘滋养层细胞外,其余细胞均含有2微球蛋白,是HLA的一部分,淋巴细胞产生最多,在体内的浓度相当稳定,因分子量为11800,故滤过于膜,但99.9%在近曲小管以胞饮形式摄取参考值0.8-2.4mg/L(Blood)0.009,临床意义,1.原发性肾小球疾病:急性肾小球肾炎滤过率尿量,比重增加慢性肾炎累及肾髓质时浓缩能力尿量、比重,最高比重-最低80g/L称为高蛋白血症,主要因球蛋白增高所致,常见于肝硬化,M-蛋白血症,恶性淋巴瘤.2.TP60g/L称为低蛋白血症,主要因白蛋白减少所致,白蛋白的含量与有功能的肝细胞数量成正比,常见于慢性肝病,结核,慢性营养障碍,恶性肿瘤.3.急性或局灶性肝损伤时,TPALBGLOA/G多为正常.,4.ALB主要由肝实质细胞产生,慢性肝病及肝硬化病人,ALB的上升或下降提示治疗效果或预后,Alb340mol/L为重度黄疸2.TB和DB/TB可帮助鉴别诊断溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸3.尿中胆红素和尿胆原的测定及粪便颜色也可帮助鉴别诊断,正常人及常见黄症的胆色素代谢检查结果,血清胆红素（umolL）尿内胆色素直胆间胆尿胆红素尿胆原正常人06.81.710.2阴性0.844.2溶血性黄疸轻度增加明显增加阴性明显增加肝细胞性黄疸中度增加中度增加阳性N或轻度增加梗阻性黄疸明显增加轻度增加强阳性减少或缺如,尿三胆临床意义尿胆红素尿胆原尿胆素正常人阴性弱阳性（1/20阴性）弱阳性（1/20阴性）肝性黄胆阳性阳性（1/20阳性）阳性（1/20阳性）溶血性黄胆阴性强阳性强阳性阻塞性黄胆阳性阴性阴性,四、胆汁酸代谢检查,胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分泌入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门静脉入肝，被肝细胞摄取，少量进入血液循环，因此胆汁酸测定能反映肝细胞合成、摄取及分泌功能，并与胆道排泄功能有关。它对肝胆系统疾病诊断的灵敏度和特异性高于其他指标。参考值:总胆汁酸（酶法）010umolL,临床意义:胆汁酸增高见于肝细胞损害，如急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌、乙醇肝及中毒性肝病等；胆道阻塞，如肝内、肝外的胆管梗阻；门脉分流，肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环；进食后血清胆汁酸可一过性增高，此为生理现象。,五、血清酶及同工酶检查,肝脏是人体合酶最丰富的器官，酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的23。因为酶具有一定组织特异性，如存在于肝细胞内、由肝细胞合成、与胆道阻塞或与肝纤维组织增生有关等。因此血清中的这些酶活性变化能反映肝脏的病理状态，是肝脏病实验室检查中最活跃的一个领域。,五、血清酶及同工酶检查,同工酶是指具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶，因此又称同工异构酶。这些酶存在于人体的不同组织，或在同一组织、同一细胞的不同细胞器中，因此同工酶测定增加对肝胆系统疾病的鉴别诊断能力。,（）血清氨基转移酸及其同工酶测定,丙氨酸氨基转移酶（ALT）：ALT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中。天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：AST主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中。ALT与AST均为非特异性细胞内功能酶，正常时血清的含量很低，但当肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT与AST释放入血浆，致使血清ALT与AST的酶活性升高。,参考值：ALT1040U/LAST1040ULALTAST1临床意义：（1）急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常上限的2050倍，甚至100倍，但ALT升高更明显，ALTAST1。（2）慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升（100200U）或正常，ALTAST1。（3）酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且ALTAST1。,（4）肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。（5）急性心肌梗塞后68小时，AST增高，1824小时达高峰。（6）其他疾病：如骨骼肌疾病（皮肌炎、进行性肌萎缩）、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎、休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高（50200U）。,AST同工酶在肝细胞中有两种AST同工酶，存在于胞浆组分者称为上清液AST（ASTs）；存在干线粒体中者称为线粒体AST（ASTm），正常血清中大部分为ASTs，ASTm仅占10以下，当肝细胞受到轻度损害，线粒体未遭破坏，血清中ASTs漏出增加，而ASTm正常。如肝细胞严重损害，线粒体遭到破坏，此时血清中ASTm升高，因此ASTm升高表明肝细胞坏死严重。临床意义：轻、中度急性肝炎，血清中AST轻度升高，其中以ASTs上升为主，ASTm正常；重症肝炎、暴发性肝炎、酒精性肝病、心肌梗塞时ASTm也升高。,(二)碱性磷酸酶及其同工酶测定,碱性磷酸酶（ALP）主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中ALP以游离形式存在，参考值:成人40110U/L，儿童250UL。,临床意义1.ALP存在肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛,胆汁淤积时ALP2.阻塞性黄疸ALP,AST和ALT或N肝细胞性黄疸ALP,AST和ALT局限性黄疸ALP,AST和ALT及胆红素正常3.骨骼系统疾病,特别是成骨细胞增生,ALP,临床意义:（l）肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞性疾病。（2）黄疽的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疽鉴别诊断。（3）骨骼疾病。（4）生长中儿童、妊娠中晚期血清ALP生理性增加。,（三）一谷氨酰转移酶及同工酶测定,一谷氨酰转移酶（GGT）：GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱苷肽的代谢。肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。参考值：50UL。,临床意义1.GT在肝广泛分布于肝细胞毛细胆管侧及整个胆管系统,胆汁淤积、酒精性肝损害、慢性肝炎时均2.肝癌时由于淤积及癌细胞产生两种原因导致GT阳性率达95%,临床意义：3.阻塞性黄疸GT上升与黄疸程度平行4.急性肝炎时GT中度升高,在恢复期若GT为唯一升高的酶,提示肝炎未愈.慢性肝炎、肝硬化若GT持续高值,为病情不稳定或恶化趋势,若逐渐下降,表明肝病变趋向非活动性.5.酒精性肝损害尽管AST、ALT仅轻度上升,而GT,（四）谷氨酸脱氢酶测定（GDH）,仅存于细胞线粒体内，肝脏含量最高，是反映干实质（线粒体）损害的敏感指标。临床意义肝细胞坏死慢性肝炎、肝硬化急性肝炎肝癌、梗阻性黄疸时，正常,（五）单胺氧化酶测定,单胺氧化酶（MAO）：为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中MAO来源于线粒体。参考值：30单位临床意义:1肝脏病变:肝细胞坏死和纤维化形成时增高。2，肝外疾病。,病例摘要：,男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重1周。半年前开始乏力，腹胀，自服“酵母片”无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，体重增加2kg。十年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。查体：T38.O，P96次分，R20次分，BP12060mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音（+），肠鸣音4次分，双下肢水肿。辅助检查：血常规：血WBC5.5109L、N85%，L15%，Hb79gL，Plt53109L。肝功能：ALT62UL，AST85UL，AG=0.8，HBVDNA5.13105。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC660106L，中性粒细胞72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长、抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。,初步诊断：肝硬化（失代偿期）自发性细菌性腹膜炎脾功能亢进贫血（中度）慢性乙型肝炎诊断依据：1.中年男性，慢性病程，急性加重。2.乏力、腹胀半年。症状加重伴腹痛、发热1周。3.既往发现HBsAg阳性10年。4.查体慢性病容，巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣，腹膨隆，压痛、反跳痛，脾大，移动性浊音（+），双下肢水肿。,5.辅助检查血红蛋白、血小板降低，中性粒细胞比例增高。ALT、AST升高，AG倒置，HBVDNA高载量。腹水提示渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色（-）。,（二）鉴别诊断1.结核性腹膜炎：多见于年轻人，可出现低热、盗汗，腹部触诊揉面感。腹水多为渗出液改变，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。2.化脓性腹膜炎：多有脏器穿孔，外伤等基础疾病，常伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。3.肿瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，应注意除外肝癌。肝癌多表现为肝脏肿大，质地坚硬，结节状。肝癌腹水多介于渗、漏之间，可找到肿瘤细胞。与本患者不符，可结合AFP、ALP、-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超，CT等以进一步除外。,（三）进一步检查1.尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质。2.AFP。3.乙肝五项。4.腹部B超。5.腹部CT。6.胃镜。7.如难以明确可行肝组织活检。8.胸片，超声心动图用于了解心肺情况。,（四）治疗原则1.饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。2.应用抗菌药物：首选针对革兰阴性杆菌的头孢三代抗生素。3.腹水治疗：限制钠、水的入量，酌情应用利尿剂；可输注白蛋白可以提高胶体渗透压。4.保肝治疗及对症处理。,第七章临床常用生物化学检查,第一节、血糖及其代谢物检测,一、空腹葡萄糖检测血糖（bloodsugar）主要是指血液中的葡萄糖而言。参考值：葡萄糖氧化酶法:3.96.4mmol/L临床意义:l.增高:(1)糖尿病：1型和2型糖尿病；(2)内分泌疾病:巨人症或肢端肥大症等;(3)应激性高血糖：如颅脑损伤、脑卒中、心肌梗塞等；(4)药物影响和生理性增高;,2减低:(1)胰岛素过多;(2)缺乏抗胰岛素激素;(3)肝糖原贮存缺乏性疾病;(4)其他：如长期营养不良、饥饿和急性酒精中毒。,二、口服葡萄糖耐量试验(OGTT),正常人口服一定量葡萄糖后。在短时间内暂时升高的血糖即可降至空腹水平，此现象称为耐糖现象。当糖代谢紊乱时，口服“定量葡萄糖后则血糖急剧升高，经久不能恢复至空腹水平；或血糖升高虽不明显，在短时间内不能降至原来的水平，称为耐糖异常或糖耐量降低。,参考值：空腹血糖67mmol/L。口服75g葡萄糖（或1.75gKg体重）或进食100g馒头，进食后3060分钟血糖水平达高峰，峰值不超过11.lmmol/L；3小时可恢复至空腹血糖水平。1诊断糖尿病。2糖耐量减低。3葡萄糖耐量曲线低平。4低血糖现象。,糖尿病诊断标准（WHO）：,空腹血糖7.0mmol/L,具有下列情况之一者,即可诊断为糖尿病:1.具有糖尿病症状;2.两次以上血糖超过7.0mmol/L;3.任何时候血糖超过11.1mmol/L.或OGTT2小时血糖超过11.1mmol/L;无糖尿病症状,除需要血糖超过7.0mmol/L和OGTT2小时血糖超过11.1mmol/L(任何时候血糖超过11.1mmol/L)外,还需再做一次上述检查.,胰岛素检测和胰岛素释放试验,参考值空腹1020mU/L，比值0.330min1h峰值为空腹的510倍2h30mU/L3h正常,临床意义,1.糖尿病DM空腹曲线比值DM正常延迟,比值2.增高:B细胞瘤3.其他：肥胖，肝损害，肢端肥大皮质功能不全,血清C肽检测,在蛋白水解酶作用下，胰岛素原胰岛素+C肽反映B细胞分泌储备功能不受外源性胰岛素抗体影响,临床意义,1.同胰岛素:糖尿病分型2.血清胰岛素升高，C肽降低外用胰岛素3.胰岛素低，C肽可正常抗体,三、糖化血红蛋白检测,糖化血红蛋白（GHb）是血红蛋白（Hb）与葡萄糖类进行缩合反应形成HbA1C酮氨化合物，其反应速度主要取决于血糖浓度及血糖与Hb的接触时间。由于糖化过程非常缓慢，一旦形成不再解离，不受血糖浓度暂时波动的影响，故对高血糖特别是血糖和尿糖波动较大的患者，有独特的诊断意义。,参考值：电泳法为5.67.5；微柱法为:4168；临床意义:糖尿病时，GHb值较正常升高23倍，GHb可反映患者抽血前l2个月内血糖的平均综合值。在控制糖尿病后GHbAI的下降要比血糖和尿糖下降晚34周。,第二节血清脂质和脂蛋白检测,血清脂类物质（脂质）:总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、磷脂（PL）和游离脂肪（FFA）。脂蛋白（Lp）：Lp核心部分是CE与TG。蛋白质部分称为载脂蛋白（apoLp）。是脂类的运输形式。apoLp有维持Lp与脂类结合在血液中运输，调控脂代谢有关酶的活力以及识别脂蛋白受体等重要功能。,根据密度不同，Lp分为:高密度脂蛋白（HDL，即电泳分离aLp）、低密度脂蛋白（LDL，即电泳分离的Lp）极低密度脂蛋白（VLDL，即电泳分离的前Lp）乳糜微粒（CM）密度介于LDL和HDL之间的Lp，称为脂蛋白小aLP（a）,脂类的用途：胆固醇参于合成类固醇激素，而且是细胞膜的关键组分；磷脂是细胞膜、髓磷脂和表面活化剂的关键要素；甘油三脂可提供长期的能量储存。,脂蛋白和动脉粥样硬化大量研究证实总胆固醇、LDL-胆固醇与动脉粥样硬化程度是直接密切相关的（正相关）。而HDL-胆固醇则相反。,一、血清脂质检测,（）总胆固醇测定【参考值】比色法或酶法：成人5.17mmolL为合适水平，5.205.66mmolL为边缘水平，5.69mmolL为升高。【临床意义】1增高见于甲状腺功能减退、冠状动脉粥样硬化症、高脂血症等；糖尿病特别是并发糖尿病昏迷患者；肾脏疾病胆总管阻塞、长期高脂饮食、精神紧张或妊娠期。2降低见于严重的肝脏疾病：如急性肝坏死或肝硬化；严重的贫血：如再生障碍性贫血、溶血性贫血、缺铁性贫血等；甲亢或营养不良。,（二）甘油三酯测定【参考值】荧光法或酶法为0.561.7mmolL；1.70rnmolL为适合水平，1.70rnmol/L为升高。【临床意义】1增高见于动脉粥样硬化性心脏病；原发性高脂血症、动脉硬化症、肥胖症、阻塞性黄疽。糖尿病、脂肪肝、肾病综合征、妊娠、高脂饮食和酗酒等。2降低见于甲状腺功能减退、肾上腺功能减低及严重肝衰竭等。,二、血清脂蛋白检测,（一）高密度脂蛋白胆固醇测定高密度脂蛋白（HDL）是颗粒最小，密度最大的脂蛋白，主要由肝脏和小肠合成。HDL的功能之一是运输内源性胆固醇至肝脏处理，故有抗动脉粥样硬化作用。【参考值】沉淀法：0.942.Ommol/L；1.04mmolL为合适水平，0.9lmmolL为减低。【临床意义】HDL-C对诊断冠心病有重要价值,动脉粥样硬化、糖尿病、肝损害和肾病综合征时，HDLC降低。,（二）低密度脂蛋白胆固醇测定低密度脂蛋白(LDL)是血清中携带胆固醇的主要颗粒。LDL是由极低密度胆固醇分解而成。LDL向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化。【参考值】沉淀法：2.073.12mmolL；3.12mmolL为合适水平，3.153.61mmolL为边缘升高，3.64mmolL为升高。【临床意义】LDLC水平升高与冠心病发病呈正相关，LDL-C每升高1mg使冠心病危险性增加12。如TC偏高,HDL-C升高，可称高胆固醇血症；如TC偏高，HDL减低，LDLC升高，应作治疗。,（三）脂蛋白（a）测定LP（a）有促进动脉粥样硬化和血栓形成的作用，故它是冠心病的重要独立危险因子之一。【参考值】ELISA法：300mgL。【临床意义】现将高LP（a）作为动脉粥样硬化（冠心病、脑卒中等）的独立危险因素。因为它与高血压、高LDL-C（高TC）、低HDL-C等因素无关。其次，LP（a）增高也见于炎症、手术、创伤等。,三、血清载脂蛋白检测,（）载脂蛋白与测定载脂蛋白A1（ApoA1）由肝脏和小肠合成，是HDL的主要载脂蛋白成分（占90），Apo-A1有清除组织内脂质和抗动脉粥样硬化作用。【参考值】比浊法1.051.55【临床意义】血清Apo-A1是诊断冠心病的一种较敏感的指标，其血清水平与冠心病发病率呈负相关。脑血管病变、肾病综合征。肝衰竭）时Apo-A1水平也降低。,二）载脂蛋白B测定载脂蛋白B（ApoB）有Apo-B100和Apo-B48两种。前者由肝脏合成，是LDL的主要载脂蛋白（98）；后者在空肠合成，主要含于CM中。【参考值】比浊法0.61.1【临床意义】血清Apo-B水平升高与动脉粥样硬化、冠心病发病呈正相关。Apo-B增高见于型高脂血症。糖尿病、胆汁淤积、肾病综合征和妊娠时，Apo-B也升高。Apo-B减低见于低-脂蛋白血症、肝硬化等。,（三）载脂蛋白A/B比值【参考值】计算法：ApoAB值为1.02.0。【临床意义】应用Apo-A/B比值1.0时对诊断冠心病的危险度，较TC、TG、HDL-C和LDL-C更重要，其敏感度为87，特异度为80。它是临床常用指标之一。,第三节血清电解质检测,钾（K+）钠（Na+）、氯（CI）钙（Ca2+）和无机磷（P2），它们以离子形式存在于血液、细胞间液和细胞内液中。血清中主要的阳离子是Na+、Ca2+，主要阴离子是CI、P2；细胞内主要的阳离子是K+、镁（Mg2+），主要的阴离子是蛋白、有机磷盐。血清中的阳离子与阴离子必须相等才能维持电解质的平衡。,一、血清阳离子检测（）血钾测定【参考值】离子选择电极法3.55.lmmolL。低于3.5mmolL为低血钾症，高于5.5mmolL为高血钾症。【临床意义】1低钾血症见于：（l）摄取不足（2）丢失过度2高钾血症见于：（1）摄入过多（2）排泄困难（3）细胞内钾大量释出,二）血钠测定【参考值】离子选择电极法135147mmol/L。低于135mmolL为低血钠症，高于147mmolL为高血钠症。【临床意义】低钠血症见于:（1）摄取不足（2）胃肠道失钠失水（3）肾失钠失水（4）局部失钠失（5）细胞代谢障碍高钠血症见于:（1）摄入水过少（2）排尿过多3）肾小管对钠的重吸收增加（4）摄入食盐过多或应用高渗盐水过多,（三）血钙测定【参考值】离子选择电极法：离子钙为1.101.34mmlL。总钙低于2.25mmolL为低血钙症，高于2.58mmol/L为高血钙症。【临床意义】1低钙血症见于:（l）摄人不足和吸收不良（2）肾脏疾病2高钙血症见于:（1）摄入钙过多（2）甲状旁腺功能亢进、肾癌使血钙升高。（3）服用维生素D过多,二、血清阴离子检测,（）血氯测定【参考值】电极法：95105mmolL。低于95mmolL为低血氯症，高于105mmolL为高血氯症。【临床意义】1低氯血症见于:（l）摄入不足、丢失过多（2）转移过多、摄入水过多（3）肾上腺皮质功能减退（4）呼吸性酸中毒,2.高氯血症见于：（1）低蛋白血症（2）脱水（3）肾上腺皮质功能亢进（4）呼吸性碱中毒：（5）摄入过多,（二）血无机磷测定【参考值】血清无机磷的铜蓝比色法：成人为0.971.61mmolL;儿童为1.291.94mmolL。【临床意义】低磷血症见于:（1）摄入不足和吸收减少（2）磷转移入细胞内（3）磷的丧失高磷血症见于:（1）甲状旁腺功能减退症（2）肾衰竭伴酸中毒（3）维生素D过多症（4）多发性骨髓,血清铁及其代谢产物检测测定,参考值：男性11.-30，女性9.0-27(umol/L)临床意义：1降低见于缺铁贫、慢性失血及感染等2增高见于肝疾病、铁粒幼细胞贫、慢性溶血和反复输血,血清总铁结合力测定（TIBC）-血清中转铁蛋白能与铁结合的总量,参考值：TIBC:男性50-77，女性54-77(umol/L)UIBC:25.1-51.9(umol/L),血清总铁结合力增高（1）慢性缺铁，如缺铁性贫血、红细胞增多症促使运铁蛋白的合成增加。（2）单核巨噬细胞系统急性损害，如肝细胞的坏死使得铁蛋白释出增加。血清总铁结合力降低（1）运铁蛋白的丢失如肾病、尿毒症等。（2）运铁蛋白的合成不足如遗传性运铁蛋白缺乏症。（3）铁蛋白缺少见于肝硬化，血色素沉着症等。,血清转铁蛋白测定,血浆中能与三价铁离子结合的球蛋白，体内仅有三分之一的转铁蛋白呈铁饱和状态参考值：28.6-51.9(umol/L)临床意义：1降低见于肾病综合症、肝硬化等2增高见于IDA及妊娠,血清铁蛋白测定,去铁蛋白和铁核心三价铁形成的复合物参考值：男性15-200，女性12-150(ug/L)临床意义：1降低见于IDA早期、慢性贫血及失血等2增高见于肝疾病、血色病、急性感染和恶性肿瘤等,第五节、心肌酶和心肌蛋白检测,一、心肌酶检测（一）肌酸激酶测定肌酸激酶CK主要存在于骨骼肌、心肌，其次存在于脑、平滑肌等细胞的胞质和线粒体中。,【参考值】连续监测法：男性为38174uL；女性为26140u/L。【临床意义】急性心肌梗塞（AMI）发病后CK出现时间早（38小时），达峰值时间短（1036小时），恢复时间快（7296小时）。在AMI病程中，如CK再次升高，往往说明心肌再次梗塞。它是AMI早期诊断敏感指标之一。病毒性心肌炎CK活性也明显升高。溶栓治疗心脏手术,（二）肌酸激酶同工酶测定将血清CK分成三种不同亚型：CKBB，主要存在于脑、前列腺、肠、肺；CKMB，主要存在于心肌中；CKMM，主要存在于骨骼肌和心肌中。正常人血清中以CKMM为主，CKMB少量（低于总活性5），CKBB极微量。【临床意义】1CKMB增高见于：（l）急性心肌梗塞；（2）肌病和肌萎缩；2CKBB增高见于（1）肿瘤；（2）心脏创伤和手术；（3）结缔组织病、休克；,(三)乳酸脱氧酶测定乳酸脱氢酶（LD）主要存在于心肌、骨骼肌、肾脏，其次存在于肝、脾、胰、肺、肿瘤组织，红细胞内含量极为丰富。【参考值】连续监测法为104245UL；【临床意义】LD升高见于（1）心肌梗塞（2）肝脏疾病（3）恶性肿瘤肺梗死,二、心肌蛋白检测,（一）肌钙蛋白T测定肌钙蛋白（TnT）是骨骼肌的结构蛋白，存在于肌原纤维细丝中，由三种结构不同的亚单位，即肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白C（TnC）和肌钙蛋白I（TnI）组成，在心肌受损时，cTnT便释放出来，因此测定血清cTnT浓度可反映心肌受损的严重程度，对诊断AMI甚为重要。【参考值】ELISA法：cTnT为0.020.13ug/L;0.2ug/L为诊断临界值。ELISA法：cTnI0.2ugL，诊断临界值为1.5ugL。【临床意义】1急性心肌梗塞2不稳定型心绞痛cTnT也常升高，提示有小范围心肌梗塞的可能。,（三）肌红蛋白测定Mb是一种氧结合蛋白，含有亚铁血红素，能结合和释放氧分子，有贮氧和输氧的功能。Mb存在于心肌和骨骼肌中，正常人血中含量很低，由肾排泄。当心肌和骨骼肌损害时，血中Mb升高，故测定Mb可用于诊断急性心肌梗塞。【参考值】ELISA法为5085ugL；诊断临界值为75ugL。【临床意义】急性心肌梗塞AMI发病后超过参考值上限的时间为0.52.0小时，高峰值的时间为512小时，恢复正常的时间为1830小时，对AMI的诊断灵敏度为5059，故是AMI早期诊断指标。,第六节其他血清酶学检测,酸性磷酸酶(ACP)在酸性条件下能催化磷酸基转移反应的酶，主要存在于细胞的溶酶体中。血清ACP主要来源于前列腺（肝脏）、红细胞和血小板临床意义：前列腺疾病骨骼疾病肝脏疾病血液病,第六节其他血清酶学检测,淀粉酶(AMS)主要来自胰腺和腮腺临床意义：增高：胰腺炎，胰腺癌（早期）腮腺炎，消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎等（累及胰腺或富含AMS的肠液进入腹腔。减低：慢性胰腺炎胰腺癌腺体组织纤维化。,第六节其他血清酶学检测,脂肪酶(LPS)一种能水解长链脂肪酸三酰甘油的酶，主要由胰腺分泌，胃和小肠也能产生少量临床意义：增高胰腺疾病非胰腺疾病减低胰腺癌或胰腺结石所致的胰腺导管阻塞,第六节其他血清酶学检测,胆碱酯酶(ChE)分为乙酰胆碱酯酶和假性胆碱酯酶，前者主要存在于红细胞、肺脏、脑组织、交感神经节中，主要作用水解乙酰胆碱；后者是一种糖蛋白，由肝脏粗面内质网合成，主要用于诊断肝脏疾病和有机磷中毒等。临床意义：增高肾脏疾病肥胖脂肪肝甲亢减低有机磷中毒慢性肝炎肝硬化恶性肿瘤,甲状腺激素的转运和代谢,T3、T4分泌至血循环后几乎完全(99%)与血浆蛋白结合FT3是FT4的8-10倍T4在外周组织（肝、肾为主）主要经脱碘作用进行代谢甲状腺激素的生物活性几乎均由T3表达T3和靶细胞核中的T3受体结合而产生生物效应T4半衰期约7天T3约1天,第八章临床常用免疫学检测,第一节血清免疫球蛋白检测免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)是指一组具有抗体活性的球蛋白，由浆细胞合成与分泌；存在于机体的血液、体液、外分泌液和部分细胞的膜上。Ig因其功能和理化性质分IgG、IgA、IgM、IgD和IgE五大类,抗体是否等于免疫球蛋白？,AbIgIg包括Ab和M蛋白,一、免疫球蛋白检测免疫球蛋白G(IgG)为人体含量最多和最主要的Ig占总免疫球蛋白的70-80对病毒、细菌和寄生虫等都有抗体活性是唯一能够通过胎盘的Ig，通过自然被动免疫使新生儿获得免疫抗体。,临床意义1生理性变化：孕期2228周间胎儿血IgG浓度与母体血浓度相等，出生后母体IgG逐渐减少，随后逐渐增加，到16岁前达成人水平2病理性变化IgG增高是再次免疫应答的标志。常见于各种慢性感染、慢性肝病、淋巴瘤、感染以及自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎等,单纯性IgG增高:主要见于免疫增殖性疾病,如分泌型多发性骨髓瘤(MM),可见到IgG、lgA、lgD或IgE增高IgG降低见于各种先天性和获得性体液免疫缺陷病、联合免疫缺陷病,也见于重链病、轻链病、肾病综合征、病毒感染和免疫抑制剂患者。儿童较成年人低，女性稍高于男性,二、免疫球蛋白A检测免疫球蛋白A(IgA)分为血清型以与分泌型IgA(SIgA)两种。前者占血清总Ig的1015,后者在外分泌系统中有更重要的免疫功能呼吸道、消化道、泌尿生殖道的淋巴样组织合成大量的SIgASIgA与这些部位的局部感染、炎症或肿瘤等病变密切相关。,临床意义生理性变化随年龄增加而增加，到16岁前达成人水平病理性变化IgA增高:见于IgA型MM、SLE、类风湿性关节炎、肝硬化、湿疹和肾脏疾病等IgA降低:见于反复呼吸道感染、非IgA型MM、重链病、轻链病、原发性和继发性免疫缺陷病和自身免疫性疾病等。,三免疫球蛋白M检测免疫球蛋白M(IgM)是分子质量最大的Ig,约占血清总Ig的510IgM是有效的凝聚和溶解细胞的因子天然同族凝聚素(抗A、抗B)、冷凝集素及伤寒沙门菌的抗体均属此类参考值成人血清IgM0.52.6g/L,临床意义生理性变化病理性变化IgM增高:见于初期病毒性肝炎、肝硬化、类风湿关节炎、SLE等.此外,在原发性巨球蛋白血症时,IgM呈单克隆性明显增高2.IgM降低:见于IgG型重链病、IgA型MM、先天性免疫缺陷症、免疫抑制疗法后、淋巴系统肿瘤和肾病综合征等,四、免疫球蛋白E检测免疫球蛋白E为血清中最少的一种Ig,约占血清总Ig的0.002它是一种亲细胞性抗体与变态反应、寄生虫感染及皮肤过敏等有关参考值ELISA法为0.10.9mg/L,临床意义生理性变化病理性变化IgE增高:见于IgE型MM、重链病、肝脏病、结节病、类风湿关节炎，以及各种过敏性疾病IgE降低见于先天性或获得性丙种球蛋白缺乏症恶性肿瘤长期用免疫抑制剂共济失调性毛细血管扩张症等,五、血清M蛋白检测M蛋白(Mprotein)或称单克隆免疫球蛋白它是一种单克隆B细胞增殖产生的、具有相同结构和电泳迁移率的、免疫球蛋白分子及其分子片段临床意义检测到M蛋白，提示单克隆免疫球蛋白增殖病,第二节血清补体检测,补体:一组具有酶原活性的糖蛋白它由传统途径的九种成分C1C9；旁路途径的三种成分及其衍生物,B、D、P、H、I等因子组成参与灭活病原体的免疫反应参与破坏自身组织或自身细胞而造成的免疫损伤了解补体功能以及体内免疫反应、免疫损伤等状态。,三、补体C3检测由肝脏合成的2-球蛋白由和两条多肽链组成C3在补体系统各成分中含量最多是传统途径和旁路途径被激活的关键物质参考值成人0.81.5g/L,临床意义1生理性变化随年龄的增长而增长病理性增高增高:见于急性炎症、传染病早期、肿瘤、排异反应等减低:见于大多数急性肾小球肾炎、链球菌感染后肾炎、狼疮性肾炎患者。,四、补体C4检测多功能1-球蛋白C4a、C4b在补体活化、促进吞噬、防止免疫复合物沉着和中和毒素等方面发挥作用参考值0.200.6g/L,临床意义升高:见于各种传染病、急性风湿热、结节性动脉周围炎、皮肌炎、关节炎和组织损伤等降低:见于自身免疫性肝炎、狼疮性肾炎、SLE、I型糖尿病、胰腺癌、多发性硬化症、类风湿关节炎、IgA性肾病、遗传性IgA缺乏症,第四节肿瘤标志物检测,肿瘤标志物(tumormarker)是由肿瘤细胞本身合成、释放或者是由机体对肿瘤细胞反应而产生的一类物质。这类物质可反映细胞恶变各个阶段的表型及基因特征性。主要包括蛋白质类。糖类物质和酶类肿瘤标志物。,附图,一、蛋白质肿瘤标志物的检测(一)甲种胎儿球蛋白(AFP)测定在胎儿早期由肝脏合成的一种糖蛋白出生后合成受到抑制参考值RIA或ELISA法为低于25g/L,临床意义原发性肝细胞性肝癌患者血清AFP增高，约有10的原发性肝癌患者其AFP为阴性。生殖腺胚胎癌胃癌或胰腺癌时.病毒性肝炎、肝硬化妊娠3-4个月、孕妇AFP开始升高；,(二)癌胚抗原测定富含多糖的蛋白复合物胎儿早期的消化管及某些组织均有合成CEA的能力，但孕六个月以后含量逐渐减少，出生后含量极低检测它对肿瘤的诊断、预后、复发判断有意义参考值ELISA法和RIA法为15g/L,临床意义CEA明显增高见于、胰腺癌、结肠癌、乳腺癌、胃癌、肺癌等患者。病情好转，CEA浓度下降，病情加重时可升高结肠炎、胰腺炎、肝脏疾病、肺气肿及支气管哮喘等也常见CEA轻度升高吸烟。,(四)前列腺特异抗原测定（PSA）由前列腺分泌的单链糖蛋白,它存在于前列腺管道的上皮细胞中。在前列腺癌时可见PSA血清水平明显升高,临床意义前列腺癌有转移或复发良性前列腺瘤、前列腺肥大或急性前列腺炎时，约有14的患者血清PSA水平升高,二、糖脂肿瘤标志物检测癌抗原50：无器官特异性癌抗原72-4：肿瘤相关糖蛋白，胃肠道和卵巢肿瘤标志物糖链抗原199：唾液腺、前列腺、胰腺等。癌抗原125：卵巢肿瘤上皮细胞内。当患有上皮性卵巢癌、子宫内膜癌明显升高。,第五节自身抗体检测,某些原因削弱或破坏健康人的自身免疫耐受，免疫系统就会对自身组织或成分产生免疫应答，称为自身免疫。,一、类风湿因子变性lgG刺激机体产生的一种自身抗体，主要存在于类风湿性关节炎患者的血清和关节液内。参考值乳胶凝集法、血清稀释度低于1:10速率比值法30U/L。,临床意义类风湿性疾病时IgG型:与患者的滑膜炎、血管炎和关节外症状有关IgM型与IgA型的效价与病情、骨质破坏有关其他自身免疫性疾病（多发性肌炎、硬皮病、干燥综合征某些感染性疾病。,二、抗核抗体检测（ANA）指抗细胞核成分脱氧核糖核蛋白(DNP)、DNA、可提取的核抗原(ENA)和RNA等的自身抗体的总称参考值(间接荧光抗体试验)IFA法为阴性,血清滴度1:40为阳性。,临床意义1.ANA阳性最多见于未治疗的SLE,阳性率达80100;活动期SLE几乎100阳性。经皮质激素治疗后,阳性率可降低药物性狼疮(100)混合性结缔组织病(10)全身性硬皮病(85-95),多发性肌炎(3-90)狼疮性肾炎(95-100)原发性胆汁性肝硬化(95-100)其他还见于干燥综合征、类风湿关节炎,桥本甲状腺炎等。,可提取的核抗原(ENA)和RNA等,抗ds-DNASLE抗组蛋白抗体SLEDIL抗核小体抗体SLE抗Sm抗体SLE抗nRNP抗体MCTDSLE抗SS-ASSRASLEPBC抗SS-BSSSLE单克隆丙种球蛋白病抗SCL-70PSS（预后不良）抗着丝点局限性PSSPBC,(三)抗DNA抗体测定分为抗单链抗体和抗双链抗ds-DNA抗体和抗ZDNA抗体。抗ds-DNA抗体的检测有临床重要性。结果判定。短膜虫动基体均匀质性着色，核浆成弱均质性为阳性。,临床意义抗ds-DNA抗体阳性：见于活动期的SLE。特异性较高,敏感性较低。其他风湿病抗ssDNA抗体阳性:见于SLE(阳性率7095)，尤其是合并有狼疮性肾炎。还可见于一些重叠结缔组织病、药物诱导的狼疮和慢性活动性肝炎等，但不具特异性。,抗线粒体抗体测定：无器官和属特异性。许多肝脏疾病时可检出AMA。其阳性率在原发性胆汁性肝硬化为90.5肝外胆管阻塞为阴性。AMA可作为原发性胆汁性肝硬化和肝外胆道阻塞性肝硬化症的鉴别诊断。,第六节感染免疫检测,一、细菌感染免疫检测人感染病原体后经过一段时间产生的特异性抗体(一)血清抗链球菌溶血素“O”试验溶血素“O”是A群溶血性链球菌产生的具有溶血活性的代谢产物，相应抗体称抗链球菌溶血素“O”(抗O或ASO)。,临床意义阳性表示病人近期内有A群溶血性链球菌感染，常见于活动性风湿热、风湿性关节炎、风湿性心肌炎、急性肾小球肾炎、急性上呼吸道感染、皮肤和软组织的感染等,2.伤寒和副伤寒沙门菌抗体IgM测定参考值ELISA法阴性或滴度1:20临床意义IgM抗体于发病后一周即出现升高，有早期诊断价值。3.伤寒和副伤寒沙门菌可溶性抗原测定参考值乳胶凝集法为阴性。临床意义对确诊伤寒沙门菌感染有重要意义。,(五)结核分枝杆菌抗体和DNA测定参考值胶体金或ELISA法检测抗体阴性；PCR法检测DNA阴性。临床意义抗体阳性表示有结核分枝杆菌感染；DNA检测特异性更强，灵敏度更高。,（一）TORCH试验为妇产科产前的常规检查项目TORCH包