急诊胸痛的诊断与鉴别医学PPT课件.ppt

急诊胸痛的诊断与鉴别诊断,.,胸痛是常见的临床症状美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年30万90万约80-90万200万SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain,概述,.,病种繁多临床表现差异大严重者危及生命,胸痛的临床特点,.,筛选可能危及生命的高危患者剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用,急诊胸痛的鉴别与处理,.,急诊胸痛诊断步骤,病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等）判断危险度:先重后轻；先急后缓区分胸痛系心源性或非心源性,.,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,.,急性冠脉综合征,冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。,.,急性冠脉综合征的分类,非ST段抬高不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高ST段抬高型心肌梗死,.,临床表现,1、典型缺血性心脏疼痛：原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的形式改变1个月以内新发的心绞痛恶化性心绞痛；2、不典型：静息性疼痛上腹痛初发的消化不良；胸部刺痛(22%)逐渐加重呼吸困难胸部触痛(7%),.,体格检查,排除：1、非心源性胸痛；2、非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)3、心外原因(气胸)。,.,心电图,静息ECG：诊断ACS关键1、如何做ECG：发作/症状时做静息ECG症状消失时再做ECG与过去ECG作对照从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.,.,心电图,2、如何分析ECG：ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST1mm(胸导2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血；持续STMI进展标志短暂ST：变异性AP特征：ECG正常，但症状可疑不能排除ACS(5%)T波改变，胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄。,.,心肌损伤的生物学标志,1、心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)：肌钙蛋白有三种CTnT-心肌CTnI-心肌CTnC-骨骼肌基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体；3040%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI，新的“金标准”；,.,心肌损伤的生物学标志,AMI发病34h后CTnT/CTnI持续12w；UCAD发病后34hcTnT/cTnI峰值1224h持续增高45dcTnI特异性cTnT(cTnT正常值正常值上限2倍为异常)3、纤维蛋白原/D-=聚体，c-RP(正常0.9）BNP升高（90pg/ml）N末端Pro-BNP升高（500pg/ml）；心电图改变（新出现的完全性或者不完全性右束支传导阻滞，胸前导联ST段抬高或者压低，或者胸前导联T波倒置）,.,心肌坏死,定义为具备以下至少一项：肌钙蛋白I升高（0.4ng/ml）肌钙蛋白T升高（0.1ng/ml）,.,低危肺栓塞,急性肺栓塞，但不伴上述大面积和次大面积肺栓塞的临床表现。,.,2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危+aa溶栓或栓子切除术(15%)中危+(3-15)+住院治疗+低危(2min弹丸式静脉推注,.,相对于rt-PA，瑞通立具有以下特点,.,瑞通立使用方法,1）首先用5-10ml注射用水或生理盐水溶解1支（18mg/支）药物2）静脉推注不少于2分钟(23分钟)3）30分钟后重复给药一次4）注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药；如为两次静推给药，期间以生理盐水或5葡萄糖维持管路通畅,瑞通立给药方法,.,胸痛处理程序与策略胸痛ECG拟诊ACSyesnoST