冠心病超声.ppt

冠心病,心脏的血供：左右冠状动脉冠脉循环冠状静脉窦右心房,冠状动脉解剖,右冠状动脉起自主动脉右冠窦，沿冠状沟向右下行。主要分支：右圆锥动脉、右室前支、右缘支、右室后支、右房支、房室结动脉、后降支、左房后支、左室后支。主要供应：右房、右室、部分左室后壁、窦房结、房室结。,左冠状动脉起自主动脉左冠窦,行于肺动脉与左心耳之间分为前降支和左旋支前降支主要分支：左圆锥动脉、右室前支、左室前支、前中隔动脉及对角支主要供应：左室前壁、前外侧壁、室间隔前2/33/4、部分右室前壁、希氏束及左右束支,回旋支主要分支：左室前支、缘支、左房支、左室后支主要供应：部分左室前壁、左室高侧壁及后外侧壁、左心房、窦房结,归纳心脏各部血液供应,右心房：右冠状动脉右室前壁：右冠状动脉、左冠状动脉前降支右室后壁：右冠状动脉及其后降支左心房：左回旋支、右冠状动脉左室前壁：左冠状动脉旋支、前降支及其斜支左室高侧壁：左旋支左室后壁：左旋支、右冠状动脉后降支室间隔：前2/33/4左冠状动脉前降支，后1/31/4右冠状动脉后降支,归纳心脏各部血液供应,房室束及其左右束支：左冠状动脉中隔支窦房结：右冠状动脉或左冠状动脉房室结：右冠状动脉,室壁节段与冠脉供血关系,二维超声心动图的室壁节段划分方法九节段划分法十六节段划分法二十节段划分法,左室壁运动节段的划分（16节段法）,用以判定心肌缺血时所出现的节段性室壁运动异常。将胸骨旁左室长轴切面分为三段，即基底段（近1/3）、中间段（中1/3）及心尖段（远1/3）在基底段和中间段的左室短轴切面上的室壁分为前间隔、前壁、侧壁、后壁、下壁和后室间隔由于心尖范围较小，将其短轴切面分为四个节段即前壁、室间隔、下壁和侧壁。,上述室壁节段与冠脉分支的供血关系是粗略的、大致正确的,节段性室壁运动异常的观察与分析,1.目测定性分析运动正常运动减弱(hypokinesis)不运动(akinesis)矛盾运动(dyskinesis)运动增强(hyperkinesis),2.目测半定量法分析采用室壁运动记分(wallmotionscore)运动增强记0分；运动正常记1分；运动减弱记2分；不运动记3分；矛盾运动记4分；室壁瘤记5分将所有节段的记分相加总和除以所观察的室壁总数即得“室壁运动指数”(wallmotionindex;WMI)。WMI=1为正常，WMI1为异常，WMI=2为显著异常。,3.组织多普勒成像对异常运动节段的分析4.彩色室壁动态技术对室壁运动的分析,心肌缺血的病理生理,正常冠状动脉血流休息时，冠状动脉血流约为0.80.9mL/g.min心脏总体冠状动脉血流约为250mL/min约占心脏每搏量的5心肌缺血冠脉狭窄85%时冠脉流量相对稳定，随着狭窄程度进一步增加冠状动脉血流急剧下降，冠状动脉血流减少到一定程度才出现二维超声心动图异常。,心肌缺血的病理生理1,冠脉狭窄与侧支循环心肌缺血的病理改变和临床表现与冠脉狭窄的程度并不完全一致，因心肌供血障碍的程度除与管腔狭窄的程度有关外，还与侧支循环发展的情况有关。,心肌缺血的病理生理2,冠状动脉血流储备及其临床意义休息时，流经心肌的血液中的7580氧被细胞摄取，因此当心肌氧耗量时只能通过增加冠脉血流以满足心肌代谢的需要冠状动脉血流储备（它降低时负荷超声可检出室壁异常）,心肌缺血,冠心病是由于冠状动脉粥样硬化斑块形成或血管痉挛引起冠脉血流供需不平衡，导致心肌缺血损害的疾病。病理及病理生理1.冠心病约1/3有心绞痛2.狭窄50者多无心绞痛3.冠脉病变较轻冠脉痉挛出现心绞痛超声检查方法主要检查节段性室壁运动异常,超声心动图表现,二维超声1.节段性室壁运动异常正常时室壁各部位舒缩运动基本协调一致心肌缺血表现为室壁运动减弱或不运动2.室壁运动不协调可呈顺时针或逆时针扭动3.左室形态失常心尖部扩大、圆钝4.心内膜回声增强5.左心房轻度扩大6.左室收缩功能降低,超声心动图表现,M型超声1.室壁运动减弱2.室壁运动不一致心肌缺血部位收缩时相较正常心肌延缓多普勒超声1.二尖瓣血流频谱可出现E峰，A峰2.组织多普勒室壁运动异常区S峰E峰A,心肌梗死,由于冠状动脉粥样硬化斑块出血、血栓形成或冠状动脉痉挛所致冠脉闭塞、血流中断，引起其供血局部心肌缺血、坏死。,病理,心肌坏死，1周后肉牙组织长入，半年后修复形成疤痕。闭塞血管供血的局部心肌收缩减弱、不运动或矛盾运动。室壁运动不协调，心功能减低，可导致心源性休克或心力衰竭。坏死心肌修复形成疤痕（陈旧性心肌梗死）。,超声表现,二维超声1.节段性室壁运动异常矛盾运动、运动减弱、无运动2.急性心梗早期心肌回声减弱，以后逐渐增强3.室壁运动异常其相对的正常区运动可代偿增强4.梗塞区局部心功能减弱，范围较大时左室整体收缩功能可降低5.部分患者可有少量心包积液6.陈旧性心梗,超声表现,M型超声室壁运动减弱或消失或矛盾运动，室壁变薄，收缩期无增厚多普勒1.乳头肌功能不全时二尖瓣反流2.右室心梗出现三尖瓣反流,心肌梗塞并发症,室壁瘤假性室壁瘤血栓室间隔穿孔乳头肌断裂乳头肌功能不全,心肌梗死并发症,一、室壁瘤病理生理：一般在梗塞后3个月内形成。较大面积心梗后，坏死心肌由瘢痕组织修复代替，在心腔内压作用下，局部室壁向外膨出形成室壁瘤。室壁瘤好发部位：心尖部室壁瘤内易形成血栓,室壁瘤超声表现,1.局部室壁向外膨出（无论收缩期或舒张期）2.膨出部分多呈矛盾运动3.膨出部分与心腔交通口大，与膨出部分内径近似,心肌梗死并发症,二、假性室壁瘤病理生理：由于心肌梗死后左室游离壁破裂、穿孔，局部心包、血栓或纤维组织包裹，形成的局限性包裹囊腔。超声表现：左室壁与心包之间有一无回声腔，其壁为心包层，无回声腔与左室之间有一狭窄小孔；瘤内常有血栓；彩色多普勒显示左室腔通过狭窄孔向无回声区射流。,心肌梗死并发症,三、血栓形成病理生理：血栓常发生于急性心梗或室壁瘤患者，多发生于心尖。超声表现：左室腔内出现异常回声，边缘明确形态不规则；附壁血栓不活动基底部较宽广，突出性血栓可随心动周期来回摆动；以心尖部多见，血栓附着处左室壁常有明显运动异常。,心肌梗死并发症,四、室间隔穿孔病理生理：于胸骨左缘出现收缩期杂音超声表现：肌部室间隔回声中断（多位于室间隔下部）；穿孔内径收缩期大于舒张期；穿孔附近室壁运动异常；左室及右室扩大；彩色多普勒显示收缩期多彩血流信号由左室经穿孔处射入右室（高速血流）。,心肌梗死并发症,五、乳头肌断裂病理生理：突然出现粗糙的收缩期杂音超声表现：断裂的乳头肌连于腱索随心搏来回运动；二尖瓣出现连枷样运动；左房、左室增大；二尖瓣反流,心肌梗死并发症,六、乳头肌功能不全病理生理：乳头肌缺血、心腔明显扩大、室壁瘤牵拉乳头肌造成二尖瓣关闭不全。超声表现：乳头肌回声增强；二尖瓣脱垂；左室扩大或室壁瘤牵拉二尖瓣瓣尖下移造成二尖瓣关闭不全；二尖瓣反流。,缺血性心肌病,病理生理冠状动脉广泛受累导致的心肌广泛缺血、坏死、纤维化，继而心脏明显扩大，心功能明显受损的心脏病。,缺血性心肌病,超声表现1.全心扩大，以左心室为著呈球形2.室壁回声增强，部分室壁可变薄、膨出3.室壁运动普遍性减弱，呈节段性分布4.二尖瓣活动度降低，呈“大心腔，小瓣口”5.心功能明显降低6.可有多瓣膜反流,诊断,临床表现心电图心肌酶谱