抗生素临床合理应用 .ppt

抗生素的临床合理应用,1,抗生素在各领域内应用：除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的用带来的后果不堪设想。如BMJ报道鲑鱼池塘内一英亩放50-60kg，可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入畅内释放抗生素使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。,2,目前抗生素应用状况：应用范围应用类型有疑问的应用人类用（50%）医院20%20%-50%不需要社区80%农业用（50%）治疗性20%40%-80%高度怀疑预防或促生长80%（BMJ1998;317:609）,3,抗生素滥用的后果：1、耐药性-耐药基因的传播2、实验失败用市售鸡蛋不能获培养结果3、经济损失大量产品退回消毁4、归罪于医师病人化了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药5、真菌感染迅速增加临床诊治难度大6、影响机体免疫功能,4,细菌耐药机制：1、降低细菌胞膜的通透性或改变porin通道2、产霉使抗生素灭活-产内酰胺酶、AG灭活酶等3、变抗生素的靶位-PBP、DNA旋转酶、RNA多聚酶4、使抗生素泵出增加-细胞膜上的改变,5,严重感染患者的抗生素选用,对非发酵菌，如绿脓等，先使用喹诺酮类药物，可以使细胞膜及其通透性发生改变，抗生素进入细菌菌体内减少，泵出增加，这种现象可以影响其他抗生素的使用，也产生耐药。头孢三代的使用可以诱导ESBL的产生，而头孢四代相对少些。伊米培南和美罗培南长期大剂量使用可诱发真菌感染。应用抗生素以前，必须要有痰、分泌物、血等送检做培养，以便日后更改抗生素。,6,严重感染患者的抗生素选用,必须Appropriate和AdequateAppropriate合适的抗生素是指所分离的细菌对该抗生素敏感的。Adequate是指不仅敏感而且剂量要足够例如：伊米培南1gq8h,0.5q6hIV美洛培南1gq6-8hIV环丙沙星400mgq8h左氧氟沙星750mgQD万古15mg/kgq12h利乃唑酮600mgq12h头胞他定2gq8h头胞吡肟2gq8-12h阿米卡星20mg/kg/d,7,抗生素的作用机制,1.阻断细胞壁的合成3.损伤细胞浆膜影响通透性如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素5.阻断RNA2.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑乙胺丁醇,8,内酰胺类,RCONH,RCONH,RCONH,RCONH,O,O,O,O,CO2,CO2,CH2R,CH2R,S,S,BL,CH3,CH3,CH3,CH3,CO2,CO2,青霉素,头孢菌素,9,影响b内酰胺类抗生素的因素1.抗生素的浓度2.抗生素透过细胞膜的能力3.对酶作用的抵抗力4.对靶酶的亲和力,10,B内酰胺酶,肽糖层,细胞浆膜层,青霉素结合蛋白,革蓝阳性菌的结构,11,革兰阴性菌的结构,Porin通道,细胞壁,b内酰胺酶,肽糖层,细胞膜层,青霉素结合蛋白,12,内酰胺类抗生素的给药方法,A.头孢唑啉B.头孢唑啉C.头孢唑啉2gIV小壶入2g+5%葡糖液100mlIV1h2g+5%葡糖液500mliv滴浓度时间间隔时间:Tid9-3-9Q8h9-5-1Q12h9-9(对半衰期长的),13,预防给药:手术前一小时,值麻醉诱导时给头孢唑啉1-2g,必要时术中或术后再加1g,预防给药要和治疗用药有区别,预防可只给一次药,而治疗用药需连续给药,按Q8h或Q6H,14,一.各种b内酰胺类抗生素,1.青霉素类2.头孢菌素类3.头霉素4.b内酰胺酶抑制剂5.其他,15,1.青霉素类,口服:青霉素VK,羟胺苄青霉素注射:青霉素G:剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可1000万U/日,要分次给,每次16mg/L的AUC%,输入时间剂量500mg1g2g,0.5hr75.582.589.41hr7685.191.22hr82.689.194.43hr87.993.496.7,36,用降阶梯疗法（DeEscalation）,主要特点：1、早期对病原菌清楚的，直接选针对的抗生素，不需用降阶梯疗法。2、早期对病原菌不清楚的，结合本单位的常见菌选择一个广谱足量的抗生素，一旦培养阳性再进行修正。3、用广谱抗生素后2-3天，从症状、体征、化验及X光的结果可以进行调整。4、一般给药7天，对于绿脓杆菌等感染或败血症，可以延长至1014天。5、对于严重感染的病人可以使用抗生素的联合治疗。要及时根据病情调整用药。,37,控制抗生素滥用的方法,1、明确诊断，找到病原菌再使用2、开放应用，只要存在感染就可使用3、降阶梯治疗上述方法中，方法1和方法2均不正确，应该采取方法3降阶梯治疗，这样可以有效的控制感染，防止耐药性产生，不会引起恶性循环，但必须及时调整和停用抗生素。抗生素数量不宜超过3-4个。,38,病例讨论一：患者女性51岁因反复中上腹痛6年，来我院门诊，经纤维胃镜检查和活检诊断为低分化胃腺癌，于1993年3月8日行胃大部分切除，乃用菌必治1gq12h，共用10天体温上升达40C，经会诊考虑为药物热，于93年3月24日停菌必治，停药二天后体温正常而出院。,菌必治,菌必治,39,病例讨论二：患者女性，63岁，因发热6天，排尿不畅3天，于92年7月25日住院。入院体检：T：38，心肺(-)，腹软肝脾未及，实验室检查尿中大量WBC，诊断泌感。住院后开始用氧哌嗪青霉6g/天，用药9天体温不见下降，最高达40.5，尿镜检正常，血培养(-)，G-CSF(-)，经会诊考虑药物热，乃停用氧哌嗪青霉素，第二天体温降至正常后出院。,氧哌嗪青霉素,氧哌嗪青霉素,40,PostamtibioticEffect(PAE)onGramNegativeBacteria,Time,Time,Antibiotics,O,N,ExperimentsonmiceB-LactamAntibiotics:PenicillinsCephalosporinscothers,TimewithConcentrationsBelowtheMIC,CONTROL,PAE,CURED,CraigETALGerberETAL,109108107106105104103102101,41,TimewithconcentrationsbelowtheMIC,TIME,MIC,Antibiotics,BacterialcountBloodLevel,109108107106105104103102101,PAE,PAE,TIME,CURED,PAE,42,0,2,0,2,4,6,24,logCFU,WithAntibiotic,WithoutAntibiotic,IncubationTime120min,Figute4.Post-antibioticeffectovera24-hourperiodobservedinseracollectedfrompatientsreceiving15and30mgofamikacinperkgaftervariousdurationsofincubation-P.aeruginosa.,0,2,0,2,4,6,24,logCFU,WithAntibiotic,WithoutAntibiotic,IncubationTime120min,Figute4.