肾细胞癌诊治指南ppt课件ppt学习课件.ppt

1,肾细胞癌诊治指南,.,2,肾癌的概述,肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的3%。在美国2001年有30,800人患病，12,100人死亡。在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第二位，近年来又逐渐增高的趋势。30%病人就诊时病灶有转移，30%病人术后发生转移。发生转移的肾癌病人中位生存期10个月，5年生存率小于3%。,3,肾癌的病理分型,4,分级,以往常用的是1982年Fuhrman四级分类推荐采用高分化、中分化、低分化（未分化）的三级分类标准，（将Fuhrman分级中的I、II级合并为一级即高分化、级为中分化、级为低分化或未分化）,5,Robson分期与1997年分期生存率对比,N=675例。结果显示与1997年TNM分期相比，Robson分期对、期肾癌预后判定缺乏精确性EurUrol.2002,41:190-195,Robson分期1997年TNM分期,6,7,国内文献报告无症状肾癌占33%，国外约50%肾脏表现：血尿、疼痛、肿块副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常转移表现：病理性骨折、咯血等,肾的临床表现,8,诊断,临床诊断依靠影像学检查实验室检查主要作为对患者术前一般状况以及预后判定的评价指标确诊依靠病理学检查,9,诊断,推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶推荐必需包括的影像学检查项目：腹部超声波检查、胸部X线片、腹部CT平扫和增强扫描腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据,10,诊断,推荐参考选择的影像学检查项目：腹部平片、核素肾图或IVU、核素骨扫描、胸部CT扫描检查、头部CT、MRI扫描检查、腹部MRI扫描检查有条件的地区及患者选择的影像学检查项目：肾声学造影、螺旋CT、MRI、PET或PET-CT检查不推荐的检查：穿刺活检和肾血管造影,11,不推荐穿刺活检作为常规检查的依据,主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：假阴性率高达15%假阳性率2.5%针吸活检的并发症发生率5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸穿刺道种植率0.01%针吸活检死亡率0.031%,CampbellsUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002,12,不推荐肾血管造影作为常规检查的依据,CampbellsUrology.8th中指出20%25%的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在CT增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限为有创检查，有一些并发症发生率,13,治疗,基本原则：依据肾癌的临床分期综合影像学检查结果进行临床分期评价根据临床分期初步制定治疗原则依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行病理分期评价如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案,14,局限性肾癌的治疗,外科手术是局限性肾癌首选治疗方法手术方式：根治性肾切除手术保留肾单位手术开放或腹腔镜手术,根治性肾切除术切除范围示意图,15,美国肾癌患者5年生存率的变化,1969年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率66%，而单纯性肾切除术后5年生存率为52%。从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式。2001年统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步,局限性肾癌的外科治疗,JUrol，2001;166:1611-1623,16,局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据,国内文献牛志宏等报道肾上腺转移率为6.7%（5/75）伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小13cm(9.0-18.0cm)文献综述肾上腺转移率1.4%7.8%，平均3.8%（222/5822）此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺转移引起的肾上腺皮质功能低下,中华泌尿外科杂志.1998;3:161-163,17,临床分期或期肿瘤位于肾中、下部分大小8cm术前CT显示肾上腺正常,保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件,18,保留肾单位手术,适应症：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，如先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌等。相对适应症：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。*保留肾单位手术适应症和相对适应症对肿瘤大小没有具体规定。可选择适应症：临床分期T1a期（肿瘤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌。对侧肾功能正常者。肾实质切除范围：应距肿瘤边缘0.51.0cm，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发肾癌。,19,微创治疗,射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学级证据水平的研究结果，远期疗效尚不能确定，应严格按适应证慎重选择不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案如进行此类治疗需向患者说明,20,局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术依据,JUrol,2003，169,20762083,Pantuck等报道根治性肾切除术900例，其中798例可评价N分期，根据病理检查结果分为4组。M0患者中淋巴结阳性率7.4%，M1患者中淋巴结阳性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三组术后8年生存率无统计学差别。495例术前临床分期为N0的患者中，257例未行淋巴结清扫术，238例行区域淋巴结清扫术，二组术后8年生存率无统计学差别（P=0.42）,21,EORTC30881随机对照研究,EurUrol,1999,36:570-575,22,局限性肾癌的治疗原则,不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术不推荐将微创治疗作为首选治疗方案不推荐术前常规应用肾动脉栓塞pT1a期术后不推荐术后选用辅助治疗pT1bT2术后不推荐应用辅助性放、化疗,23,局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗,推荐根治性肾切除术作为局部进展性肾癌首选治疗方法对、期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比较容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术+肿大淋巴结切除术建议对临床分期为T3bN0M0，行为状态良好的患者行腔静脉瘤栓取出术。不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转移的患者行瘤栓取出术,24,局部进展性肾癌术后辅助治疗,术后辅助干扰素或/和IL-2治疗相关的多中心、随机对照研究正在进行中，尚无定论。尚无理想联合治疗方案对未能彻底切除干净的期肾癌术后可行术中或术后放疗术后辅助瘤苗可能提高生存率,25,瘤苗辅助根治性肾切除治疗局限性肾癌随机对照研究,术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可以延长T3期肾细胞癌患者的生存期，但需多中心性研究进一步证实。必须严格遵守国家医药管理局对新药临床试验治疗的准入制度,26,转移性肾癌的治疗,晚期肾癌尚无标准治疗方案外科手术治疗及放疗均为辅助性治疗手段，临床研究证实切除肾脏原发灶可提高IFN-或/和IL-2治疗转移性肾癌的疗效。推荐对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险因素的患者先行根治性肾切除术根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾癌伴发孤立性的转移病灶可以考虑手术切除由于肾肿瘤引起的症状严重可行姑息性肾切除术、肾动脉栓塞、姑息性放疗,27,转移性肾癌的治疗,推荐以IFN-或/和IL-2为主的免疫治疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗IFN-推荐治疗剂量：IFN-9MIU/次，im或H，三次/周，共12周国内尚无能达到治疗剂量的IL-2商品无证据显示LAK细胞、TIL细胞、IFN-治疗转移性肾癌有效转移性肾癌疗效评价标准推荐采用新的实体瘤疗效评定标准-RECIST,28,肾癌预后的影响因素,最主要因素是病理分期其次包括组织学类型，乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头状肾细胞癌型的预后好于型；集合管癌预后较透明细胞癌差其他：组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素有关,29,影响转移性肾癌预后的危险因素,低危(评分=0)中危(评分=1-3)高危(评分4),JUrol155:19-25,1996,30,危险因素对转移性肾癌预后的影响,31,随诊,推荐常规随诊内容：病史询问体格检查血常规和血生化检查胸部X线片（正、侧