神经外科病人麻醉常规.ppt

神经外科手术特点：1、手术部位特殊，器官功能重要颅脑脊髓2、病变主要以肿瘤占位，血肿压迫，脑组织破坏，脑神经障碍，脑血管病变为主3、病变种类不同，解剖部位不同，病理生理变化不同，围手术期处理不同4、手术方式不同，麻醉管理不同，风险不一,5、继发病变后果严重,神经外科手术对麻醉的基本要求1、基本理解神经外科疾病或损害的症状、诊断、主要的病理变化和麻醉要点2、正确认识ICP升高的危害及对评估麻醉危险性、麻醉前准备麻醉选择、术中麻醉处理等方面重要性,3、正确认识血脑屏障与脑水肿之间关系4、正确认识CPP与ICP之间关系以及对CBF和CMR的影响5、正确认识不同类型中枢病变CPP和ICP的变化及术中CBF的保证和降低ICP之间的关系,术中监测1、血压监测可用无创或有创监测2、心电图持续监测心率、心律、心肌有无缺血3、脉搏氧饱和度判断肺换气功能及氧合4、呼末二氧化碳分压（PECO2）指导过度通气,5、体温监测是否有高热6、尿量判断循环状态7、中心静脉压指导补充血容量8、动脉血气判断酸验失衡9、脑电图监测术中癫痫诱发,10、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周神经通路的功能完整性11、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可监测空气栓塞12、脑氧饱和度监测可反映脑氧供需平衡13、颅内压监测可准确测得颅内压值,术前访视术前或麻醉前访视是麻醉工作的第一步、是麻醉计划制定及风险评估的基础，十分重要1准确掌握病变的部位，功能症状，体征，病理生理学变化及相关并发症，甚至遗传学2一般体格检查及全身状况评估,3重要器官功能状况检查及评估4神经系统功能能状况检查及评估5了解手术部位、种类、手术方式、入路，手术难度，术中可能出血多少，可能的并发症及意外，力求做到“心中有数”,术前访视重点：1小脑幕上病变手术多注意病变大小病程长短ICP增高程度营养状况水电解质失调等,2小脑幕下病变手术多注意病变位置、血供来源侵犯程度与重要神经和比邻血管关系颅神经受累的情况是否心内间隔缺损,3脑血管病变手术起始发病的时间症状、体征与危险性评估的关系急性期与非急性期症状、体征是否血管痉挛及处理措施是否脑梗塞、部位、程度,有无贫血及心、肝、肾等重要脏器功能损害近期是否有心衰、心梗史有无遗传学其他相关疾病：主动脉缩窄、镰状细胞贫血、肌一纤维不良征等实验室检查应关注心电图的变化、电解质紊乱体温的不稳定常提示丘脑受累,4、脑垂体病变手术；肿瘤大小、位置以及对颅内循环影响气管插管是否困难手术方式、入路受累及的内分泌器官功能变化，激素变化种类，病理是否有潜在高血糖？嗜铬细胞分泌异常？冠心病术前用药的种类与麻醉药物相互影响,5、功能神经手术抗癫痫药物种类、副作用及与麻醉药物的相互影响是否有骨髓抑制？低血糖,术前用药：原则：以不抑制呼吸，不影响意识为原则目的：镇静、镇痛、缓解紧张情绪减少副交感、交感神经过度兴奋降低颅内压、减少脑血管意外,常用药物苯二氮类：咪达唑仑0.050.1mg/kg术前肌注地西泮0.15mg/kg术前口服。阿片类镇痛药：吗啡0.1mg/kg术前肌注哌替啶0.61.2mg/kg术前肌注,神经安定镇痛药：氟芬合剂（氟哌啶2.55mg与芬太尼0.050.1mg组成）术前肌注异丙嗪2550mg术前肌注催眠药巴比妥类：戊巴比妥钠12mg/kg术前肌注,抗胆碱能药阿托品或东莨蓉碱0.30.5mg术前肌注其他：抗高血压药止酸药-受体阻滞药脑血管扩张药,麻醉实施,病情的全面掌控手术的方式：入路、体位麻醉仪器与器具的准备详细麻醉计划书麻醉同意书的鉴定,麻醉前准备,全麻药物的选择,静脉药：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、依托咪酯等吸入剂：异氟醚、七氟醚、氧化亚氮、恩氟醚肌松药：维库溴铵、阿曲溴铵、泮库溴铵、罗库溴铵等镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼,麻醉要点,麻醉前用药以不影响呼吸、不增加颅内压为原则。麻醉诱导应平稳无呛咳，无颅内压增高。麻醉药物应选择以能降低颅内压和脑血流为准，术后无清醒延迟和呼吸抑制。,保持气道通畅，防治气管导管堵塞，扭曲，避免缺氧和二氧化碳蓄积。术中避免呛咳、支气管痉挛，彻底清除气道分泌物，控制呼吸，潮气量为810m1/kg，呼吸频率1014次/分，保持P2CO2在30mmHg左右。保持适当麻醉深度，保持循环功能稳定，避免血压过高或过低。,对于较大的颅内肿瘤，脑膜瘤，动静脉畸形，为减少术中出血，可行控制性降压颅内高压病人麻醉手术中应用脱水药有助于减轻脑水肿，降低颅内压坐位手术的病人应警惕空气栓塞和脑缺血、缺氧,脱水颅骨钻孔时快速滴注甘露醇12mg/kg，可于10分钟起效，持续12小时限制液体人量：输液以平衡液或生理盐水为主，依有无高热、脱水、血浓缩及病情，掌握液体人量。一般不输糖，因糖代谢产生水，可加重脑水肿。输血视失血量而定。失血量在20以下，血红蛋白高于80g/L可输血浆代用品,皮质激素在缺血时能抑制毛细血管通渗性的增加，有稳定溶酶体酶的作用。并能改善脑代谢，对脑水肿有一定防治作用。但大剂量应用可导致感染率增加，消化道溃疡出血等并发症术毕应保持一定麻醉深度，以免血压升高，颅内压升高,拔管时应避免明显呛咳，憋气，故在有一定麻醉深度时清除气道分泌物，拔除气管插管，放置口咽通气道，面罩给氧。有条件应送人麻醉后恢复室，待各项生理指标正常后送回病房术终血压过高可用压宁定，硝酸甘油适当降压。无麻醉后恢复室时，拔管后应观察1020分钟，病人呼吸循环稳定，唤之睁眼，呼吸空气时，PaO2在90以上方可送回病房；或带气管插管回病房,小脑幕上肿瘤手术,1.合适的麻醉深度、理想的血流动力学（MAP、CVD、HR）2.适合需求的过度通气3.皮质类固醇类药物运用4.利尿剂：甘露醇、速尿5.避免过度脱水、维持正常血容量,6.头高位利于脑静脉回流7.硫喷妥钠，过度通气是紧急处理颅内压的主要措施8.对于ICP升高，顺应性降低的患者，术中应避免吸入高浓度的异氟烷9.苏醒力求平稳，避免呛咳,小脑幕下肿瘤手术,维持脑灌注压和供氧、确保稳定的血流动力学，创造一个“相对静止”的手术空间密切注意，心血管系统的稳定性，防止因中枢干扰引发的心律失常，循环波动积极预防和处理空气栓塞坐位手术全麻药物避免选择氧化亚氮,电生理监测期间应保证足够麻醉深度和镇痛，以免病人出现体动。体位变换之前可适量补充血容量，变换应缓慢，预防低血压发生术前颅神经已经受累或术中手术累及颅神经，术毕可建议呼吸机支持或保留管插管术前意识水平和手术中情况决定术毕是否拔除气管导管,颅内动脉瘤,维持脑灌注压与动脉瘤的跨壁压，是防止动脉瘤破裂的关键平均动脉压升高或ICP的降低都将升高跨壁，增加动脑瘤破裂风险性硬脑膜打开之前必须保证足够麻醉深度和镇痛，以避免高血压反应。硬脑膜打开前应保持PaCO23035mmg，打开之后可依手术情况调整至2530mmg硬脑膜打开之前应避免颅内压过度降低,气管插管前可给予利多利因11.5mg/kg预防气管插管反应临时阻断颅内大血管前可给35mg/kg硫喷妥钠保护缺血脑组织。动脑瘤夹闭前可用硝普钠适当短时控制血压动脉瘤关闭后可给予晶体、胶体、白蛋白或血液提高中心静脉压、稀释血液升高血压降低术后脑血脑痉挛危险性急性期动脉瘤术中可连续泵入钙通道阻滞剂、缓解、防治脑血管痉挛对于大的基底动脉瘤术中可采用亚