肾的应用解剖学(1)ppt学习课件.ppt

肾的应用解剖学,1,肾kidney,肾是实质性器官,外形似蚕豆状，左右各一、呈红褐色，成年男性一侧肾平均重量约130150g，约1011.5cm，宽5.5cm，厚约4cm。肾表面光滑，可分为上、下两端；前、后两面；内、外侧两缘。,下端,上端,外侧缘,内侧缘,前面,后面,肾门,2,一、肾的形态1.肾门:肾的外侧缘隆凸，内侧缘中部凹陷，是肾A、肾V、肾盂、神经及淋巴管等出入的部位。2.肾窦是肾门向肾实质内凹陷而形成的腔隙。3.肾蒂出入肾门的所有结构被结缔组织包绕称肾蒂。,内侧缘,外侧缘,肾门,上端,下端,前面观,3,1.肾蒂的结构排列:从前至后：肾静脉、肾动脉、肾盂；从上至下：肾动脉、肾静脉、肾盂。2.肾窦的内容：肾动脉分支、肾静脉属支、淋巴管、神经、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织等。,肾门的三个重要结构,肾动脉,肾静脉,肾盂,肾窦,4,二、肾的位置肾左、右各一，位于腹后壁、脊柱两侧，长轴向外下倾斜，呈“八”字型布置。左肾:上端平第12胸椎上缘，下端平第3腰椎体上缘。右肾:上端平12胸椎下缘，下端平第3腰椎下缘。右肾上方因有肝，右肾比左肾低半个椎体。,5,肾与椎骨、肋骨的位置关系图（实物标本背部）,右肾,左肾,6,三、肾的体表投影1.肾腹侧的体表投影：左肾上极：平剑突尖下极：平肋下（第10肋最低点）右肾下极：稍低于肋下面通过腹股沟韧带中点作垂线肾的2/3：投影于此线的内侧肾的1/3：投影于此线的外侧,7,肾的体表投影（背部观）,8,2.肾背侧的体表投影：在后正中线两侧，2.5和8.5cm，各作一条垂线。在T11和L3棘突，分别作一条水平线。划出的两个四边型，为左、右肾的体表投影。,9,肾区(腰三角):在竖脊肌外侧缘与第12肋所构成的夹角内。肾门:朝前内，卧位时，肾门齐幽门平面(约L1水平)。肾倾斜角：肾下极向外张开，与脊柱中线形成15度角。,肾区的体表投影,第12肋,腰大肌,第1腰椎,肾区,10,临床应用提示（）腰三角是腹后壁的薄弱区，也是距肾最短的路径。（）肾门邻贴此区，肾疾病时出现疼痛、肿胀、压痛、叩击痛，扪及肿物等体征。（）肾脏手术入路必经此三角，肾脂肪囊封闭、肾周脓肿切开引流及肾盂造口等皆在此处进行。,11,胃,脾,胰,左肾,结肠左曲,结肠右曲,肾上腺,十二指肠,右肾,肋膈隐窝,四、肾的毗邻1、肾前面的毗邻左肾：上下：肾上腺、胃后壁、胰尾、空肠（左肾位网膜囊后壁深面，与胃后壁隔着网膜囊）外上：脾外下：结肠左曲内侧:距腹主A2.5cm,12,胃,脾,胰,左肾,结肠左曲,结肠右曲,肾上腺,十二指肠,右肾,肋膈隐窝,右肾:内侧：右肾上腺（三角形）、十二指肠降部外上：肝右叶下：结肠右曲,13,肾的毗邻,红色:有腹膜被复,黑色:没有腹膜被复,14,2、肾后面的毗邻上部：借膈与肋膈隐窝相邻下部:(内外)腰大肌、腰方肌、腹横肌、肋下神经血管、髂腹下神经、髂腹股沟神经上极：肾上腺,15,右肾冠状切面(后面观),三、肾的构造,肾实质分为：肾皮质肾髓质肾皮质:由肾小体和肾小管组成。2.肾髓质:形成肾锥体(1520个)。23个肾锥体尖端合并成肾乳头,23个肾小盏合成一个肾大盏。23个肾大盏合成一个肾盂。肾柱:肾皮质伸入髓质（肾锥体）之间的部分。,肾锥体,肾乳头,纤维囊,肾柱,皮质,肾大盏,肾小盏,肾盂,16,肾盏和肾盂,肾盏和肾盂位于肾窦内。肾盏由肾小盏、肾大盏组成。每个肾小盏呈喇叭状，围绕13个肾乳头。邻近的713个肾小盏汇合形成13个肾大盏。23个肾大盏彼此融合形成一个漏斗形的肾盂。肾盂呈圆锥形向内下经过肾门延续为输尿管。,上输尿道铸型,17,18,临床应用提示肾盂因分肾内型和肾外型肾外型：进行肾盂切开取石，较方便。肾内型：则需切开肾实质。,19,四、肾的被膜,肾的被膜有三层:肾外面包有三层被膜，由内向外依次为纤维膜、脂肪囊和肾筋膜。1.内层:纤维囊为紧贴于肾实质表面的一层薄而坚韧的结缔组织膜，正常情况下，易与肾实质分离，如剥离困难即为病理现象。2.中层:脂肪囊包被在纤维囊外周的囊状脂肪组织层，并通过肾门与肾窦内的脂肪组织相连续，临床上称之肾床。3.外层:肾筋膜覆盖在脂肪囊外面的结缔组织膜，分前、后两层包裹肾、肾上腺及脂肪囊。前、后层向上向外融合；向下向内分离。,20,肾的被膜右上腹横断图（经第二腰椎）,21,肾的被膜右上腹矢状切面（经右肾）,22,临床应用提示1.肾纤维囊较坚韧肾破裂或行肾部分切除术时，该囊可供缝合之用矫正肾下垂时，可用此膜将肾固定于第12肋或腰大肌上。2.肾囊封闭是将药物注入肾脂肪囊内。穿刺时，应注意穿刺针随病人呼吸而上、下摆动，证明针尖已在囊内。,23,五、肾的血管,上腹后部局部图,下腔脉静脉,肾上腺,24,肾段和段血管示意图,右肾前部,右肾后部,肾动脉与肾段,25,肾动脉的变异：1、上段动脉与上前段动脉共干，或仅为上前段动脉的一个次级分支。2、下前段A有时与上前段A共干或仅为上前段A的一个次级分支，或与下段A共干等变异。肾段动脉是终动脉：在肾内与邻近的肾段动脉间无吻合，但各段的静脉和毛细血管间有广泛吻合。,26,临床应用提示1.因肾段A为终A，手术中应注意勿伤肾A,否侧可引起相应肾段的坏死。2.结合肾A的分支情况，可选择性地施行肾段切除手术。在肾门外剥离脂肪后，就能辨认各肾段A，尤其是上前、下和后段动脉更易辨别。但在结扎任一肾动脉时，必须考虑可能出现的变异,27,3.Brodel平面：在肾外侧缘后方11.5cm处，有一条与肾长轴基本一致的少血管区。（它是肾动脉前、后终支的交界处,无大血管跨越此线）,28,此平面相当于两肾前段与肾后段的交界平面。沿此平面纵行切开肾，不仅可减少手术中出血，也易于通过压迫肾蒂控制出血。,29,六、副肾动脉1、定义：肾A的数目绝大部分为一条，但有23条者，这种额外的动脉称之。2、形成：（1）是较早发出的肾动脉初级分支（2）或某一肾段动脉（3）或两条肾段动脉的共干（4）或某一肾段动脉的分支。,30,31,3、副肾动脉出现率:很高（50%以上）4、副肾动脉的数目：（多为一条）左、右二肾同时出现或一个肾有2或3条者较少5、副肾动脉起始：（1）起于肾动脉或其一级分支者最多见（2）起于腹主动脉者次之（3）起自肾上腺A、睾丸（卵巢）A、肾A的肾囊支、膈下A或肠系膜上A者少见。,32,6、副肾动脉与肾门关系：副肾动脉：经肾门进入肾（与肾A本干一起）不经肾门直接穿入肾实质（经肾门与不经肾门出现率大致相等）不经肾门的副肾动脉：从上极入肾者最多从下极入肾者次之从肾门前后唇者少见,33,B-E经上极F-I经下极,34,临床应用提示1、上极副肾动脉起于肾动脉者，有时深埋于肾蒂内，手术时不易发现；2、下极副肾动脉（1）经肾盂下部或输尿管上部的前方者，可压迫尿路而引起肾盂积水原因之一。（2）起于腹主A右侧者，多经下腔V前方，与下腔V后方的右肾A构成一A环，环绕下腔V。如对右肾蒂作集束结扎，就可能绞窄下腔V，影响血液回流。,35,（3）左肾下极副肾A如起自左肾A起始部上缘，跨过左肾V前方，可压迫左肾V3、从肾门入肾的副肾A，多位于肾A的下方，有时越过肾V的前方，有可能压迫肾V，造成静脉血回流障碍。,36,七、肾的静脉由24条肾支在肾门处合成。肾V主干经肾A前方，呈直角流入下腔V。,37,1、左肾静脉：较右肾V长23倍，可达8cm。收受：左肾上腺V、睾丸（卵巢）V，左肾V的深面与条腰V和腰升V交通,38,2、右肾静脉：极短，不足3cm；右肾V与腰V和腰升V未见直接交通，故右肾V回流不如左侧广泛。,39,3、肾周静脉网：由肾V、肾上腺V、膈下静脉、睾丸（卵巢）V、腰V腹膜后疏松结缔组织内的V等属支构成。,40,4、肾V与睾丸（卵巢）A的关系睾丸A：一般在肾A下方发自腹主A，向下外斜行。（卵巢）但有时该A先向上返行，从后方钩绕肾V上缘，在经其前面下行。,左肾上腺静脉,左睾丸卵巢静脉,左睾丸卵巢动脉,41,临床应用提示1.左肾V有广泛的属支与膈的V、腰V、腰升V等交通。对门脉高压病人可施行大网膜包裹左肾术，增加肝门V与腔V之间的侧支循环。2.肾的实质性肿瘤细胞可以长入肾V，形成瘤栓，发生于左肾V者可引起左睾丸（卵巢）静脉曲张。,42,3.钩绕肾V下行的睾丸（卵巢）A（1）压迫肾V影响其血液回流（2）因左睾丸（卵巢）V回流至左肾V，可影响该静脉的血液回流。肾手术处理肾蒂时，应注意是否有此种变异的睾丸A。,左肾上腺静脉,左睾丸卵巢静脉,左睾丸卵巢动脉,43,八、肾的淋巴(分浅、深二组淋巴管网)浅组淋巴管网:位肾纤维囊深面，引流肾被膜的淋巴管，经肾门的淋巴结腰淋巴结。浅组淋巴管网除与深组者相交通外，还与脂肪囊和肾周围器官的淋巴管相通，肾的感染可经淋巴途径蔓延至周围组织。深淋巴管网:位于肾内，引流肾实质的淋巴，经肾门淋巴结腰淋巴结。,44,临床应用提示乳糜尿：为淋巴系统病变，破坏胸导管、乳糜池及腰、肠淋巴干管壁结构，造成淋巴引流迟缓、潴留、管内压力增高等淋巴系动力学改变。淋巴液返流至肾盂、肾盏和肾乳头周围的毛细淋巴管。引起增粗、曲张、破裂而形成淋巴系和泌尿系之间的瘘道，导致乳糜尿。治法：肾蒂淋巴管结扎（结扎浅、深两组淋巴管）,45,九、肾和输尿管先天性异常1、额外肾,46,2、双侧异位肾3、横过异位肾,47,4、马蹄铁形肾5、完全性重复肾和重复输尿管,48,6、下腔静脉后位输尿管,49,临床应用提示1、处理肾外伤，不可忘记孤立肾的可能性，要细查对侧的情况，不可贸然切除伤肾2、低位异位肾易误诊和损伤，如髂部低位肾被误诊位髂窝脓肿。3、马蹄形肾可压迫腹部血管和神经，可引起痛和胃功紊乱。4下腔静脉后位输尿管行经下腔静脉后方。呈S形弯曲，可能受下腔静脉的压迫而导致肾盂积水,50,十、肾手术切口的层次:1、皮肤、2、浅筋膜、3、深筋膜、4、背阔肌、5、腹外斜肌、6、下后锯肌、7、腹内斜肌、8、腹横肌（纵切小许）、9、腹横筋膜、10、肾后筋膜、11、肾脂肪囊、12、肾后面。,51,临床应用提示1.胸膜腔的下界位于第12肋内侧段的下方（离后正中线约3横指),52,(1)通过腰区入路做手术时,如伤及胸腰筋膜上部，有可能累及胸膜腔。,53,(2)当做第11肋间切口时，切开肋间肌而将12肋向下内侧拉开后，显示膈肌和胸膜。小心切开膈，胸膜即自行向上收缩。手术时慎勿损伤胸膜，以免引起气胸，同时注意保护肋下神经和血管。,54,2.当第12肋骨很短时，可完全被竖脊肌遮盖，可能将第11肋骨误认为第12肋骨，以致肾脏手术腰部切口过高，有切开胸膜腔的危险。手术中要切除第12肋时亦应注意此点。,55,十一、肾移植的应用解剖肾移植采用同种异体肾移植在受者的右骼窝内，称异位肾移植。手术关键是处理肾血管。,56,1.供肾的截取活体肾多采用供者左肾，因左肾血管长，便于吻合。尸体肾截取双侧，予以选用。在近下腔静脉处剪断左肾V和左