糖尿病肾病的诊断精品课件.ppt

糖尿病肾病的诊断与治疗,李元宾,.,定义,糖尿病肾病主要为糖尿病自身微血管病变引起的糖尿病肾脏疾病，包括糖尿病性肾小球硬化症，肾小管上皮细胞变性，肾盂肾炎、肾乳头坏死等。狭义的糖尿病肾病指糖尿病性肾小球硬化症，是一种以微血管病变为主的肾小球病变。2007年美国肾脏病基金会（NationalKidneyFoundation）糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南建议将“糖尿病肾病（DN）”改为“糖尿病肾脏疾病(DiabetickidneydiseaseDKD)”,糖尿病肾脏疾病的患病率,全球目前有约1.7亿糖尿病，到2030年患者总数可能翻倍。我国糖尿病患者接近1亿T1DM33%-40%DKDT2DM20%-25%DKD,Diabetes:TheMostCommonCauseofESRD,PrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysis,UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,No.ofdialysispatients(thousands),发病机制,糖尿病肾病的确切机制至今尚未阐明：（一）与高血糖相关的生化代谢异常1、糖基化终末产物（advancedglycationendproductsAGEs）增多2、多元醇代谢通路的活化3、蛋白激酶C活性升高（二）血流动力学变化高灌注、高滤过肾小球滤过膜受损,发病机制,（三）生长因子及细胞因子作用生长转化因子1（TGF-1）、生长激素（GH）、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)TGF-1促进肾细胞增值而且还能刺激细胞外基质的分泌（四）遗传因素（易感基因+环境因素）（五）氧化应激氧化应激活性氧增加，肾小球基底膜增厚和间质纤维化,糖尿病肾病分期,Mogensen将1型糖尿病肾脏疾病分为5期，对于2型糖尿病肾脏疾病分期缺少统一意见，可参照1型糖尿病1期又称肾小球高滤过期，特点：（1）肾体积增大20%，肾小球率过滤增加40%，肾血浆流量增加，GFR150ml/min（2）尿微量白蛋白阴性（3）肾脏组织学仅有肾小球肥大或无改变（4）血压正常有研究显示：GFR升高与高糖有关，随着血糖控制正常，GFR恢复正常。本期常出现在1型糖尿病0-2年内，GFR150ml/min可作为本期糖尿病肾病诊断标准。,糖尿病肾病分期,期又称为间断微量白蛋白尿期，特点（1）GFR150ml/min（2）无临床蛋白尿，尿微量白蛋白排泄率（UREA）正常，但运动后有UREA升高。具体方法：踏车运动使心率达到同年龄人群最大心率的75%，持续20min后测定1小时的UREA200ug/min（3）肾小球结构损害：18-24个月基底膜轻度增增厚，3-5年基底膜明显增厚（4）30%患者眼底可见视网膜微血管瘤本期可在糖尿病发生后数年，一般多于5年后，可持续数年到数十年,糖尿病肾病分期,期又称持续微量白蛋白尿期，特点：（1）初期GFR增加，后期降低（2）UAER20-200g/min（3）肾小球基底膜电荷屏障损伤，白蛋白排出增加（4）初期血压正常，后期血压升高（5）糖尿病视网膜病变的发生率和严重程度随尿蛋白排出增加而显著增高有报道：期DN患者80%伴糖尿病视网膜病变，28%为增殖性视网膜病变本期一般出现在T1DM的5-15年，此期病变仍可逆，但如不积极治疗，经3-7年进入显性蛋白尿期。,糖尿病肾病分期,期临床糖尿病肾病期特点：（1）大多数GFR下降，蛋白尿越严重，肾功能障碍越严重（2）本期蛋白尿持续存在UAER200g/min24小时尿蛋白0.5g，低蛋白血症时水肿严重，且对利尿剂反应差。（3）病理上多表现为弥漫性肾小球硬化（4）高血压多见，80%-90%的T2DM患者和60%T1DM合并高血压（5）常合并其他微血管病变（糖尿病视网膜病变，50%增殖性病变）T1DM15-20年80%进入此期,糖尿病肾病分期,期终末肾衰竭期（1）GFR10ml/min，出现尿毒症表现，但肾脏体积多无缩小（2）蛋白尿仍逐渐增加（3）肾硬化症（4）100%有不同程度视网膜病变,糖尿病肾脏病的筛查,1.糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。2.尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集2次晨尿标本重复检测。3.3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。4.工作组推荐晨尿为最佳检测标本。5.ACR较单纯白蛋白测定更具早期诊断价值。,糖尿病肾脏病的诊断,1、目前微量白蛋白尿和eGFR是筛查DKD的重要指标2、指南建议:尿微量白蛋白阳性的随后3-6个月再复查2次，若3次重2次均考虑诊断3、大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或1型糖尿病出现微量白蛋白尿、病程超过10年大多可诊断为糖尿病肾病。,糖尿病肾脏病的诊断,指南推荐，具有下列情况可考虑DKD出现大量白蛋白尿；微量白蛋白尿，伴有糖尿病视网膜眼底病变；1型糖尿病患者，发病后10年出现微量白蛋白尿,但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病：,（1）无糖尿病视网膜病变；（2）GFR迅速降低；（3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）尿沉渣活动表现（红细胞）；（6）其它系统性疾病的症状或体征；（7）ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%。,糖尿病肾病早期诊断生化指标,1、转铁蛋白Tr的等电点比白蛋白高。一般来说，具有较高等电点的蛋白质更易滤入肾小球囊。因为后者表面负电荷层对其排斥降低。所以从理论上讲当肾小球发生损害时Tr要比Alb更早从尿中排出。UTr既反映肾小球滤过功能，也反映了肾小管吸收功能的损害，可能是较UAlb更早地反映肾损害的标志物。,2、IgGIgG为基本不带电荷的大分子蛋白，若尿中查见增多，表示肾小球病变已达滤孔屏障损伤阶段。IgG4、IgG4/IgG比值，可反映早期电荷屏障损伤。IgG的排泄量与肾小球病变程度呈正相关3、2MG：肾小管重吸收功能障碍4、1-MG：有报道在UA1b正常时尿中1-MG已显著升高，它可能比UA1b更早预示DN。,治疗,根据指南框架DKD的治疗原则（1）严格控制血糖（2）积极控制高血压（3）适当调节异常血脂（4）降低尿蛋白（5）充足营养摄入（6）维持适宜体重（7）特殊情况特殊对待（8）倡导健康生活方式,治疗,（一）严格控制血糖HbA1C7.0%，不论UKPDSDCCT等大规模临床试验结果提示HbA1C7.0%都可以显著减少尿蛋白的产生并且延缓进入大量蛋白尿期的时间。降糖药物使用注意：1、磺脲类药物GFR高于30ml/min者，使用胰岛素不便之时可选用格列喹酮2、那格列奈在CKD体内代谢活性产物增加，而瑞格列奈则无此现象3、二甲双胍避免应用于Scr1.5mg/L4、罗格列酮通过肝脏代谢，在CKD患者不用挑中剂量,治疗,（二）积极控制高血压JNC7指南BP130/80mmHg血压越高，肾脏恶化速度越快（收缩压作用更大）当蛋白尿1.0g/24h时，BP125/75mmHg降压效益降糖降压药物使用特点：1、伴高血压的T1DM和T2DMACEI和ARB都可减少尿蛋白T1DM-ACEIT2DM-ARB2、ACEI中福辛普利、贝那普利肝肾双通道，在轻度肾功能不全时可用3、ACEI注意：Scr3mg/dl可以使用，但Scr1.5mg/dl减量4、降压药物选择上，首选ACEI或ARB，联合CCB，添加利尿剂，必要时+(卡维地洛)，降压最主要，达标是关键130/80mmHg,治疗,（三）适当调节异常血脂1、ADA指南推荐：LDL-C3.38mmol/LTG2.26mmol/L治疗目标：LDL-C2.60mmol/LTG1.7mmol/LTG13mmol/L选择贝特类，反之他汀类2、NKF指南：CKD1-4期至少每半年查血脂，调整治疗方案是2-3月3、T2DM患者服用他汀类药物无需常规监测肝功能和肌酶，如出现临床症状、原有肌病、基础肝功能异常、或同时服用能够增加他汀类药物不良反应的药物需考虑,治疗,4血压正常的患者白蛋白尿的治疗：已经证实减少尿白蛋白的排泄不仅有利于延缓DKD的进程，同时可以改善其预后。指南中强调，白蛋白尿的减少是DKD治疗的靶目标之一，因此，即使是血压正常的D