手足口防治 PPT课件.ppt

手足口病防治,1,。,手足口病（hand-foot-mouthdisease，HFMD）,为全球性传染病，世界大部分地区均有流行的报道。1957年在加拿大首次报告，新西兰Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Robinson从患者粪便和咽拭中分离出CoxA16，同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明CoxA16为本病病原；1959年提出HFMD命名，HFMD在全球广泛流行，无明显的地域分布。之后世界各地均经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV71引起的手足口病流行。发热,不适,咽喉肿痛,口腔、手、脚侧面及掌心、屁股出现小泡传染性极高病程约1周,2,2008年3月安徽阜阳出现儿童感染手足口病2008年全国多省区均发现手足口病病例，感染病例已累计数十万。2008年5月2日，卫生部将手足口病纳入法定传染病管理。,3,手足口病第38种需上报的传染性疾病,2008.05.02,手足口病皮疹分布1.颊粘膜和手指;2.手掌3.足底4.唇粘膜5.咽峡炎,1,2,3,4,5,4,2008年中国大陆手足口病报告人数,总共报告489073例病例，发病率为37.01/100,000严重病例1165例，占报告病例数的0.24%死亡126例，死亡率为0.0095/100,000，死亡病例占总病例0.26,传染病疫情网络数据库统计分析,5,目前，全国累计报告手足口病例115618例，重症773例，死亡50例。报告的病例以婴幼儿为主，5岁以下占到了94.8%，3岁以下占到了77.6%。自2009年1月份日至5月20日共接到报告的确诊手足口病例312例,无重症及死亡病例。,6,其中3岁及以下200例，占62.7%。女性146例，男性166例。男女比接近1：1。病例涉及41所托幼机构。农村137例，城市175例。城市高于农村可能与城市儿童就诊率高于农村儿童有关。从发病时间上来看，1月份2例，2月份3例，3月份22例，4月份128例，5月1-20日157例。,7,目前全国手足口病防治的形势和特点没有发生大的变化，还是主要流行在农村地区。而且今年疫情的发病比往年有所提前，病例空间主要出现在两个区域，一个是山东、河南、安徽、江苏交界的区域，另外是广西、广东、云南的局部地区，这两个地区呈现了一个高发的态势。今年我国内地的手足口病的发病还处于一个上升的阶段，今后一段时间报告病例数还会增加，在5-7月份有可能达到一个高峰。,8,属于小RNA病毒科，肠道病毒属，A组肠道病毒。1972年EV71在美国被首次确认，1974年Schmidt等首次发表从美国加利福尼亚州20例具有中枢神经系统症状患者（19691973年）中分离到EV71。随后，世界上众多国家都有EV71流行的报道。EV71感染可引起HFMD、疱疹性咽峡炎、无菌性脑炎、脑膜炎和脊髓灰质炎样麻痹，但更多情况下是产生隐性感染。同脊灰病毒相似，EV71对脊髓前角细胞具有一定的组织嗜性，是最常见的引起急性迟缓性麻痹（acuteflaccidparalysis，AFP）的非脊灰肠道病毒（non-polioenterovirus，NPEV）,EV71潜伏期一般为37天。感染EV71后，患者发病12周内可自咽部排出病毒，从粪便中排毒可持续至发病后35周。疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃后病毒排出。,肠道病毒71型（enterovirus71，EV71）,9,虽然EV71最初分离于具神经系统症状患者，曾在澳大利亚、欧洲、亚洲和美国引起严重神经系统疾病，而近年来，EV71则多与HFMD的暴发相关，并在暴发中引起患者神经系统症状，甚至死亡。1975年保加利亚44个婴幼儿死于HFMD20世纪90年代后期，EV71开始肆虐东亚地区。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，48月共有2628例发病，仅46月就有29例病人死亡，死者平均年龄1.5岁。1998年我国台湾省发生EV71引起的手足口病和疱疹性咽峡炎暴发流行，在6月和10月两波流行中，共监测到129106例，重症病人405例，死亡78例，死亡病例大多为5岁以下的儿童，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性迟缓性麻痹和心肌炎等。,10,隐性感染多见，很少引起腹泻，婴幼儿、免疫力低下的成人易感。病毒在机体肠道中增殖，很少引起肠道症状，是以消化道为原发灶的全身感染。不同人肠道病毒可引起相同症状，同一种人肠道病毒可引起不同临床表现。感染过程中形成病毒血症。,致病特点,11,中国HFMD的流行,1981年，我国在上海首次报道了HFMD病例1987年在中国分离到CVA161995年以来，我国陆续在武汉、深圳、上海、重庆、山东和安徽等地的HFMD患者中分离到EV71病毒。2007年，山东发生了手足口病爆发流行，累计报告HFMD病例39，606例，其中14例病例死亡。实验室检测发现EV71是引起山东临沂HFMD的主要病原，同时还检测到Echo3和/或CVA16。2008年全国出现HFMD爆发流行,以HEV71为优势,CVA16还有其它EV共循环引起,12,EV71毒株各个基因型/亚型流行的地理和年代分布,13,人肠道病毒病例死亡时间,死亡机率,心衰竭,早期死亡,14,28,天,神经系统损伤,脑死亡及中枢衰竭,1,2,3,4,5,6,呼吸衰竭,晚期死亡,14,病原学,20多种肠道病毒可致柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型（分为A、B、C3个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。,15,病原学（理化性质）,560C以上高温会失去活性对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性耐酸：在PH3.5仍然稳定75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用对去氯胆酸盐等不敏感对紫外线及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性,16,流行病学,传染源人是已知的唯一宿主及传染源。流行期间，患者是主要传染源。病后1周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。,17,流行病学,传播途径消化道：粪-口传播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。密切接触（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。医院感染亦是造成传播的原因之一。,18,人肠道病毒传播方式,粪-口途径传播:唾液与粪便呼吸道传播:空气飞沫接触传播:,19,流行病学,易感人群普遍易感，显性：隐性=1：100患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿成人大多已通过隐性感染获得相应抗体不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染台湾资料：EV71家庭接触传染率为52%(176/339家庭接触)。其中传染率分别为，同胞84%(70/83)；堂表血亲83%(19/23)；父母41%(72/175)；祖父母28%(10/36)；叔叔阿姨等26%(5/19)。,20,21,流行特征,四季均可发病，常见于49月份。分布极广泛，无严格地区性。常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。,22,EV71特点,EV71较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制：病情加重突然较难做到重症病例的早期识别,23,EV71感染手足口病/咽峡炎,病毒侵袭,脑脊髓炎,神经源性反应,肺、心损害（非炎性损害？）,死亡或后遗症,康复,24,临床表现,潜伏期：一般27,无明显前驱症状。主要表现急性起病，发热和或手足口病。口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手背、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约37mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，23日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。疱疹性咽峡炎。一般病例预后良好,多在一周自愈。,25,手足口病有疫苗吗？,手足口病目前没有疫苗，但只要早发现、早治疗，是完全可防可治的。,26,手、足、口,27,重症病例,3岁以下多见病情进展迅速多在病程25天发生神经系统症状心肺部症状重症病死率：10-25%死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。,28,重症病例（神经系统）,出现以下情况要引起警觉持续高热头痛、呕吐精神萎靡、嗜睡及抽搐肢体无力或出现急性弛缓性麻痹严重脑干脑炎呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止,29,重症病例（呼吸系统神经源性肺水肿）,早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X线片见一侧或双肺大片浸润影,30,重症病例（循环系统）,面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉。指（趾）发绀；出冷汗。心率增快或减慢。脉搏浅速或减弱甚至消失。血压升高或下降。,31,PICU病例主要临床症状出现时间和构成,先兆危重症状出现距起病时间12h5d（平均2.1d）,32,重症病例主要死因,神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）呼吸循环系统：全部累及。主要死因为：肺水肿、出血；顽固性休克；脑疝。平均死亡年龄为1.5岁。,33,实验室检查,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。脑脊液检查（神经系统受累时）：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,34,实验室检查,病原学检查肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。血清学检查急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,35,诊断,临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，需综合上述重症病例的临床和一般实验室和物理学检查进行临床诊断，或结合病原学或血清学检查进行实验室诊断。,36,诊断,确定诊断病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！,37,鉴别诊断,口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7个血清型、65个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。人感染口蹄疫较少见。主要为饮用未经消毒的病牛乳或接触病牛而感染。潜伏期2至18天，一般3至8天发热、头晕、头痛、恶心、呕吐，口腔粘膜疱疹，易融合成较大溃疡；指(趾)尖皮肤上出现小水疱和溃烂，有痒痛感，有时也出现于手掌、鼻翼和面部；病程通常一周左右，愈后良好。,38,鉴别诊断,水痘：向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在。单纯疱疹：多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。,39,鉴别诊断,重症病例其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病的中枢神经系统症状相似，但罕见同时伴有神经原性肺水肿、肺出血及皮疹。皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。,40,鉴别诊断,重症病例与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。,41,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。持续高热不退。精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循环不良。高血压或低血压。外周血白细胞计数明显增高。高血糖。,42,接诊病人的处置流程,接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中的丙类传染病的要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患儿家长在病情变化时随诊。,43,接诊病人的处置流程,3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在4天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。,44,接诊病人的处置流程,具备以下情况之一者应住院治疗嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。肢体肌阵挛、无力或瘫痪。呼吸浅促、困难。面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。,45,治疗,按临床表现分4个阶段的治疗手足口病/疱疹性咽峡炎神经系统受累心肺衰竭恢复期,46,重症手足口病诊治的关键点,及早发现危重症的早期症候高水平的救治手段,47,治疗（手足口病期）,重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合对症治疗。可试用利巴韦林抗病毒治疗。无细菌感染之证据不应使用抗菌素。,48,治疗（重症病例）,严密监测，动态观察,注意严重并发症!生命指征瞳孔、浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈有条件CVP、ABP监测白细胞计数快速血糖/血气电解质胸片/MRI,49,治疗（神经系统受累）,降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，必要时加用速尿。酌情应用静脉用丙种球蛋白，总量2g/kg，分25天给予。酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。,50,治疗（心肺衰竭）,此期治疗难度大，治愈率低，需在PICU救治。保持呼吸道通畅，吸氧。确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%100%，PIP2030cmH2O，PEEP48cmH2O，f2040次/分，潮气量68ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。,51,治疗（心肺衰竭）,头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。继发肺脏等部位细菌感染时应用有效抗生素。,52,治疗（恢复期）,做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物功能康复治疗或中西医结合治疗,53,小结,初期：手足口；一般治疗（大部分病例）。脑炎期：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白（少数病例）。呼吸循环衰竭期：ICU对症处理（个别病例）。影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性呼吸、循环衰竭，救治成功率较低。早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。,54,手足口病的报告,发现手足口病患者时，要在中华人民共和国法定传染病报告卡中“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填报该病。实行网络直报的医疗机构应于24小时内进行网络直报。未实行网络直报的医疗机构应于24小时之内寄送出传染病报告卡。报告病例分“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”两类。如为实验室诊断病例，则应在报告卡片“实验室检测结果”栏内选择相应肠道病毒的具体型别，在“重症患者”一栏选择“是、否”为重症患者。,55,省卫生厅、教育厅、食药监管局2008年5月7日联合下发紧急通知：如果一所学校或托幼机构发生10例以上病例(农村2例)，就要强制停课放假。,56,托幼机构及小学等集体单位的预防控制措施,1.本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风；2.每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒；3.进行清扫或消毒工作(尤其清扫厕所)时，工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手；,57,托幼机构及小学等集体单位的预防控制措施,4.每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒；5.教育指导儿童养成正确洗手的习惯；6.每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施;对患儿所用的物品要立即进行消毒处理；7.患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当地教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。,58,个人卫生,1、托幼机构工作人员要勤洗手，负责晨检的工作人员在检查发现可疑病儿后，要用有效碘5000mg/L(0.5%)的碘伏擦手;工作人员在接触幼儿及其用品前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要用洗手液和流动水正确洗手。2、儿童在游戏活动之前后、饭前便后要用洗手液和流动水正确洗手。3、不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童。,59,个人卫生,60,环境及物品清洁消毒,1、幼儿玩具用品定期清洗，可在阳光下暴晒至少2小时或用有效氯500mg/L的消毒液擦拭作用30分钟，如室内安装了紫外线灯，也可将玩具、书本散开后暴露于紫外线灯下60分钟以上;玩具应避免相互交换使用。2、幼儿的食具和饮水杯每天用开水煮30分钟或消毒碗柜消毒，或用有效氯250mg/L的消毒液浸泡30分钟后再用清水清洗;托幼机构的厨房人员还要注意食品卫生和个人卫生。,61,环境及物品清洁消毒,3、被服勤晾晒，如出现患者，患者的衣服需要单独清洗，可采用阳光暴晒2小时以上、或煮沸20分钟或用有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟。,62,4、托幼机构的厕所每天应清洁消毒，用有效氯500mg/L的消毒液进行喷洒或擦拭，清洁用品使用后还可用有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒30分钟，应尽量保持干燥。如有幼儿使用的便器，应及时清理，并用有效氯500mg/L的消毒液浸泡至少30分钟;工作人员接触患者的分泌物或排泄物以及清扫或消毒工作要佩戴口罩和手套，处理完毕应及时清洁双手。5、对托幼机构的物体表面如地面、桌面、门把手、扶梯等(尤其幼儿可接触的地方)每天进行擦拭消毒，可用有效氯500mg/L的消毒液擦拭作用时间30分钟。,63,6、托幼机构内的嬉水池在使用中应每日补充新水，保持清洁无异味，池水应每日消毒，保持游离余氯浓度为0.30.5毫克/升，保证池水水质有良好卫生状况。一旦托幼机构出现手足口病暴发，则停止使用嬉水池并进行彻底的清洁消毒。,64,7、托幼机构应注意开窗通风，保持空气的流通。每天最少通风三次，每次不少于30分钟。空调应定期清洗空调隔尘滤网，也可用有效氯500mg/L的消毒液擦拭防尘网表面。室内可使用紫外线灯进行照射，每天最少1次，每次60分钟。8、托幼机构园区开展环境清洁治理和灭蝇、灭蟑螂为重点的爱国卫生运动;若蝇密度较高，可用溴氰菊酯和顺式氯氰菊酯按25mg/m2在厨房及周围环境进行滞留喷洒灭蝇;厨房、儿童休息和活动场所可使用市场销售的、有农药登记证的灭蟑饵剂灭蟑螂。,65,洗手-手足口病根本的预防措施,饭前便后洗手这是从幼儿园就教起的卫生知识，可是很多小孩，包括成人都不以为然。其实饭前便后洗手，是预防手足口病最好的方法。千万不可小看洗手，正确的洗手知识很重要。正常情况下，没有接触传染源，可以用肥皂或清水洗手，把手洗干净就可以。如果有直接接触到患者的分泌物、含病毒的液体可以用消毒