妊娠期高血压版.ppt

妊娠期高血压疾病,HypertensionDisorderComplicatingPregnancy,2019-08试讲妇产科张恒,是妊娠期特有的疾病妊娠与血压升高并存的一组疾病三大症状：高血压、蛋白尿及水肿。严重时抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等。本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的主要发病因素。发病率：5%-12%。,概述,高危因素（熟悉）,子痫前期病史孕妇年龄大于40岁多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间10年，孕早期收缩压130或舒张压80mmHg妊娠期高血压病史或家族史慢性高血压、慢性肾炎抗磷脂抗体阳性糖尿病营养不良及低社会经济状况,病因（了解）,病因不明，但有很多的理论和假说发病机理中的两个关键环节滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤六种假说子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗,子宫螺旋小动脉重铸不足,胎盘滋养细胞侵入子宫蜕膜的两个时期受精卵着床、种植血管重铸发生在14-16周螺旋动脉总面积升高4-6倍子痫前期-子痫患者螺旋动脉总面积减少40%，胎盘灌注不足。,炎症免疫过度激活,蜕膜自然杀伤细胞、巨噬细胞数量、表型功能异常-胎盘浅着床Th1/Th2向Th1漂移-使母体对胚胎免疫耐受降低,血管内皮细胞受损,妊娠期能力需求增加,VLDL升高甘油三酯浓度升高,甘油三酯沉积于内皮细胞,内皮细胞应激反应能力下降,氧自由基转化为脂质过氧化物,内皮细胞结构与功能损伤,遗传因素,母系血缘关系风险增高母亲子痫前期，子代风险升高单卵双胎高于双卵双胎父系父系遗传，如胎儿染色体异常或完全性葡萄胎更换性伴侣后，风险发生改变,营养缺乏,低蛋白血症、钙、锌等缺乏-血管平滑肌细胞收缩维生素E，维生素C缺乏-磷脂过氧化-血管内皮细胞受损,基本病理变化,血管通透性,蛋白尿,高血压,外周阻力增加,血管腔狭窄,全身小A痉挛,病理生理变化,水肿,重要器官缺血缺氧功能障碍,全身小血管痉挛和血管内皮损伤,脑,脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝,头痛、眼花恶心、呕吐,视力下降视网膜剥离皮质盲感觉迟钝思维混乱,子痫、抽搐昏迷,脑：血管痉挛通透性增加,肾,肾血管痉挛,肾血流量降低,肾小球滤过率降低,病理：肾小球扩张血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质肾皮质坏死肾功能不可逆损害,临床表现：蛋白尿低蛋白血症肾功能损害肌酐尿素氮尿酸少尿肾功能衰竭,肝脏,肝血管痉挛肝缺血肝水肿,肝脏肿大肝功能异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变,严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂,HELLP综合症:肝酶升高溶血性黄疸血小板降低,血压升高,血管痉挛,血管阻力增加,心脏负荷增加,心衰,血管痉挛,心肌缺血间质水肿点状坏死,肺血管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,少尿,水钠滞留,血容量相对过多,医源性血容量过多,血液系统,血容量相对不足贫血血小板减少高凝状态凝血因子消耗,对母儿的影响,1、对孕产妇的影响:胎盘早剥,肺水肿,凝血功能障碍,脑溢血,急性肾功能衰竭,心衰HELLP综合征(溶血,肝酶升高,血小板减少),产后出血及产后血循环衰竭等并发症。,对母儿的影响,2对胎儿的影响:子宫血管痉挛所引起胎盘供血不足,胎盘功能减退。致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。,临床表现,典型高血压、蛋白尿、水肿不典型：可无症状重症：恶心、呕吐头痛、眼花抽搐、昏迷胸闷、心悸,分类（重点）,妊娠期高血压gestationalhypertension子痫前期preeclampsia(轻度、重度)9版已去除轻度，将有严重表现的诊断为“重度”子痫eclampsia慢性高血压并发子痫前期superimposedpreeclampsia(onchronichypertension)妊娠合并慢性高血压chronichypertension,妊娠期高血压（重点）,定义高血压妊娠20W后出现，产后12W恢复收缩压140mmHg舒张压90mmHg蛋白尿（-）,子痫前期（重点）,发生在20W后血压升高BP140/90mmHg蛋白尿24h尿蛋白定量300mg或者随机尿蛋白（+）若无尿蛋白但合并下列任何一项血小板减少（100 x109L）,子痫前期,肝功能损害肾功能损害肺水肿新发的的中枢神经系统异常或视觉障碍,重度子痫前期（重点）,下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg血小板减少：100 x109L肝功能损害（血清转氨酶为正常值的2倍以上），严重持续性右上腹或者上腹疼痛，不能用其他疾病解释，或者二者共存肾功能损害（血清肌酐大于1.1mg/dl，或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）肺水肿新发的中枢神经系统异常或者视觉障碍。蛋白尿：5g/24h，（既往，现已去除）,子痫,子痫抽搐发展迅速,前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。,孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压妊娠20W前出现（既往有高血压的孕妇）并发子痫前期妊娠前无蛋白尿，妊娠20W后出现尿蛋白妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿明显增加血压进一步升高血小板减少（20.5mol/L（11.2mg/dl)；LDH600U/L-肝酶异常：AST70U/LALT40U/L-血小板减少：100,000/mm3（上述诊断标准Sibai,1990),HELLP综合征的诊断（2）,部分性HELLP综合征的诊断：上述三项指标中任一项或两项异常重视产后HELLP综合征的诊断一旦诊断HELLP，凝血各项指标检查：纤维蛋白原（Fib）、PT、APTT、FDP等,鉴别诊断,妊娠急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy)溶血性尿毒症（hemolyticuremicsyndrome）血小板减少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP）,妊娠终止的时机和方式,根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠；I和