泌尿系统病例讨论

,泌尿系统病例讨论内科教研组2011.12,病例1,女性，26岁，已婚,主诉:尿频、尿急、尿痛2天。现病史:2天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）1天后上述症状好转。为系统治疗来我院。病程中无浮肿及少尿。既往史:无结核病史及结核接触史，无药物过敏史,体格检查,Bp120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（-），双下肢无水肿。辅助检查尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC3040个/HP，细菌计数167个/HP；血常规及便常规正常。,问题1该病例有哪些临床特点？,临床特点已婚女性，急性起病；反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；查体无明显体征，肾区叩痛（-）；化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（-）。,问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？,有无排尿不畅，血色尿块；有无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等；有无结石病史。,为明确诊断，应做以下检查：,清洁中段尿培养及药敏试验、肾功能、双肾彩超等,结果如下,清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数105/ml双肾彩超：大小正常,问题3诊断是什么？依据是什么,诊断：下尿路感染,依据：已婚女性，急性起病；反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等查体无明显体征，肾区叩痛（-）；尿化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（-）。清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数105/ml双肾彩超：大小正常,尿路感染诊断标准,以真性细菌尿为准绳真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养105个/ml；无尿感症状者需2次培养均超过10万个/ml，且为同一菌种。女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102/ml可拟诊,细菌培养结果,假阳性：标本污染；标本在室温放置超过1小时才接种和检查；检查技术有误。假阴性：近7天用过抗菌素；尿液在膀胱内停留不足6小时；消毒剂混入尿标本；饮水过多；感染灶排菌呈间歇性。,提示尿路感染：,清洁离心中段尿沉渣白细胞5个/HP，清洁中段尿涂片：1个细菌/HP,定位诊断,还没有令人满意的定位方法上尿路感染：临床上全身感染症状明显；发热38OC，腰疼，输尿管点和肋脊角压痛、肾区叩痛；血白细胞升高。膀胱冲洗后尿培养阳性，尿渗透压低，尿微球蛋白、NAG阳性，白细胞管型检查等。下尿路感染：膀胱刺激征位主要表现,问题4本病需与哪些疾病相鉴别？,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症状，白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上输尿管压痛，肾区叩痛和压痛，并伴有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，食欲不振等，故有些急性肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，而且两者的临床症状多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴别，需进一步做定位检查确定诊断。,临床鉴别诊断要点：,a.除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明确的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎。b.有全身感染症状，如寒战、发热(体温38)、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状者多为肾盂肾炎。c.有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为肾盂肾炎。d.肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病菌。e.经治疗后症状已消失，但在停药后又复发者，或单剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾炎。f.经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。,实验室鉴别诊断要点：,a.尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白细胞管型者多为肾盂肾炎。b.伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾盂肾炎。c.输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。d.尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎;阴性者多为膀胱炎。e.血清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。,泌尿系结核,结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要表现，常伴有显著的血尿及全身结核病的其他表现。尿培养可检出结核菌，而普通细菌培养阴性，尿沉渣可检出结核杆菌，IVP：肾实质虫蚀样缺损。但应注意泌尿系结核常并发继发性非特异性膀胱炎。因此，若病人经积极正规的抗菌治疗后尿道刺激症状仍无改善，应高度怀疑本病的存在。,尿道综合征又称无菌性尿频、排尿困难综合征,a.女性患者多见，约占50%，b.病因不明，可能与尿路局部损伤、刺激或过敏(如性交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂的应用)有关；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失调；还有人认为是下尿路的非感染疾病(如尿道憩室、异物、尿道口肉阜等)所致，或由尿道腺体慢性炎症、妇科慢性炎症和慢性结肠炎所致。或为衣原体等非细菌感染。或由焦虑性神经官能症引起。c.有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、排尿困难症状、膀胱区疼痛；但无发热、白细胞增高等全身症状。d.无脓尿及细菌尿。尿中白、红细胞数增加不明显10个/HP；多次尿细菌培养菌落数5年，程度150/100mmHg；有持续性蛋白尿；有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；肾活检符合良性小动脉肾硬化,其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度相一致；除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病。,问题4乙型肝炎病毒相关性肾炎常见的病理类型是什么？,最常见的病理类型是膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎。血清HBV抗原阳性者可引起继发性肾脏疾病，与原发性肾小球疾病无法区别，鉴别依靠肾活检。因此，积极行肾穿刺活检，对确立临床诊断、指导治疗及判断预后均有很大的价值。一般状况好，无肾脏穿刺的禁忌证的患者，宜行肾穿刺活检。,案例短评这是一个典型的乙型肝炎病毒相关性肾炎，临床表现为肾病综合征的病例，通过此病例可以掌握肾病综合征的诊断流程：通过“三高一低”可诊断为肾病综合征；根据伴随