朱国英中国冠心病介入治疗现状及未来展望.ppt

武汉亚洲心脏病医院朱国英,从适应证变迁看PCI的进步,“iftherewerenorestenosis,PTCAwillbeaperfecttechniquetotreatcoronaryarterydisease”AndreasGruentzig，1978,Dr.Gruentzig1977.09ZurichFirstPTCAofLADstenosis,before,afterPTCA,1monthlater,七十年代PCI适应证和禁忌证,PCI初期单纯球囊扩张（PTCA）年代适应证局限,冠脉内球囊扩张术（PTCA）,七十年代PCI适应证,稳定型心绞痛单支血管病血管近端孤立病变短病变（1cm）向心性不累及分支无钙化非完全闭塞无血栓溃疡病变左室功能良好为冠脉搭桥术适应证患者,适应证局限的原因,器械粗糙经验不足急性血管并发症,八十年代PCI适应证和禁忌证,PCI发展期以球囊扩张为主要手段的一组介入治疗技术年代冠心病介入治疗适应证明显拓宽，早期的禁忌证变为适应证，早期的绝对禁忌证变成相对禁忌证，使更多冠心病患者受益,器械设备进展,支架,旋切,旋磨,切割球囊,八十年代PCI适应证,临床适应证稳定型和不稳定型心绞痛变异性心绞痛急性心肌梗死的PTCA（择期直接PTCA）左室功能明显受损（LVEF30%）冠脉搭桥术后心绞痛高龄心绞痛患者（75岁）血管适应证多支血管病冠脉搭桥术后的冠状动脉自身病变及桥病变被保护的左主干病变,八十年代PCI适应证,病变适应证：简单病变各类型复杂病变远端、长节段（10mm）、偏心、钙化、不规则分叉病变（bifurcation）一支多处病变（tandem）位于血管转弯处成角病变（angularlesion45）完全闭塞病变（totalocclusionlesion）3个月，新近阻塞；3个月，慢性阻塞冠脉口病变（ostiallesion）溃疡或血栓病变,冠脉病变分型（ACC/AHA，1988）,PCI适应证的变迁,八十年代早、中期考虑重点：病人安全性,八十年代晚期考虑重点：远期再狭窄,明显降低术中急性血管并发症冠脉内支架术提高术中处理急性并发症能力,九十年代PCI适应证和禁忌证,PCI成熟期以支架术为主要技术的年代,冠脉内支架术（STENT）,九十年代PCI适应证,1988年ACC/AHA制订的“治疗指南”不再作为病变特征与成功率的相关性考虑，只作为病变特征与手术风险的参考冠脉内支架术改变了PCI技术总格局改变了手术结果改变了术后再狭窄率改变了适应证和禁忌证,九十年代PCI适应证,未被保护左主干病变急性心肌梗死直接PCI急性冠脉综合征早期介入治疗支架术+GPb/a（FRISC、TACTICS）血栓性病变抗栓治疗药物的进步机械取栓装置远端保护装置多支血管复杂病变,支架术后再狭窄九十年代PCI适应证的主要争议,支架内再狭窄的处理方法,BENESTENT、STRESS试验:支架能有效降低再狭窄率（22%vs33%和19%vs35%），揭开了冠脉内支架术的新时代，将再狭窄的研究推向新的高度。,冠脉内支架术是PCI的第二个里程碑,二十世纪九十年代的PCI因支架术而闪光适应证的拓宽成功率的提高并发症的降低并发症的处理再狭窄的降低,二十一世纪的PCI,PCI再狭窄研究的突破性年代以药物涂层支架为主要技术,二十一世纪PCI适应证,FDA于2003年4月及11月，先后批准Cypher支架和TAXUS支架应用于冠脉PCI手术中。,围绕DES开展的研究,Cypher（Rapamycin）FIMRAVELSIRIUSNewSIRIUSE-SIRIUSECypher.,TAXUS（Paclitaxel）TAXUSTAXUSTAXUSTAXUSTAXUSTAXUS.,REALITY,DES是PCI的第三个里程碑,PCI的变迁,七十年代PCI初期单纯球囊扩张（PTCA）年代八十年代PCI发展期以球囊扩张为主要手段的一组介入治疗技术年代九十年代PCI成熟期以支架术为主要技术的年代二十一世纪PCI再狭窄研究的突破性年代以药物涂层支架为主要技术,Willweconverta“nuisance”disease（ISR）intoalethaldisease（SAT）?,远期疗效和安全性复杂临床情况的疗效操作技术术后抗栓抗凝治疗术后再狭窄的处理治疗费用.,二十七年来PCI的变迁,由单纯球囊扩张术发展为以球囊扩张为主的多种PCI技术由多种PCI技术发展为以支架术为主要技术适应证明显拓宽稳定心绞痛急性冠脉综合征单支血管病多支血管病简单病变各种复杂病变被保护左主干病变未被保护左主干病变非血栓性病变血栓性病变由预防和处理并发症为主要研究转变为以预防和处理再狭窄为主要研究,PTCA,STENT,DES,？,冠脉内支架有效处理血管并发症改变PCI的适应证和禁忌证,药物涂层支架显著降低术后再狭窄再次改变PCI的适应证和禁忌证,RS,1977年至今，PCI适应证不断拓宽，蕴涵全世界几代介入专家和精英的努力与辛劳胆识与勇气的体现多学科知识的汇聚科学与现实的结晶开拓一片又一片新领域，造就了今日之辉煌,年龄不成问题支数不是障碍RS几近解决费用不用考虑,因“人”而异病人医生,PCI因支架而变得简单PCI因DES而变得精彩,临床试验临床实践专业知识+经验+循证医学=权威医学,?,!,!,魔鬼终结者,DES,IsDESreallyaterminator?,中国PCI发展历史,中国PCI始于1984年（西安）1987年起在国内逐步推广PCI成功率达国际水平PCI各地发展极不平衡，50%的医院处于起步阶段,中国PCI发展历史,自1990年起每五年上一个台阶,中国与世界,全球2000年，PCI术155万例，支架占75%，平均1.6个/例2003年，全球PCI术200万例2005年，全球PCI术将达240万例，支架将占86%中国19842004年，PCI总量约18万例，1999年起，年增长率30%40%2000年至今完成的手术例数占总例数的80%（五年内）2004年PCI术约5万例需PCI治疗的患者中仅有1%得到治疗,中国冠脉介入现状,PCI50例/年的医生约350人有心血管造影机的医院约700家2004年全国PCI约5万例PCI约占冠心病患者总数的510%（欧美为3040%），中国PCI可达到20万例/年。按每位医生手术量100例/年，中国将需要2000名冠脉介入医生。,中国冠脉介入现状,北京市轿车增长速度,2万,10万,50万,200万,万辆,中国介入医生的成长曲线,循序渐进式,跳跃式,经验积累专家指导正规培训,社会舆论,技术水平,中国介入发展是快？是慢？中国介入手术做多？做少？中国介入水平是高？是低？介入队伍整体素质如何？层层阻力究竟来自何方？,中国PCI现状,中国PCI现状,既快又慢既多又少既分散又集中既穷又富既先进又落后既规范又失控,？,？,中国即将执行冠脉介入准入制,心血管造影专用设备术者：3年的心血管内科经历冠造100例/年，PCI50例/年（准入后50例/年）,卫生部关于培训基地的拟行方案,年介入量1000例对于培训医生要保证足够的实际操作量对于PCI400例/年的医疗中心由手术例数75例/年的术者（证据级别：B）IIa类手术例数200400例/年的医疗中心由手术例数75例/年的术者（证据级别：C）手术例数400例/年的医疗中心由手术例数75例/年的术者施行PCI。（证据级别：C）注：理想的手术例数600例的医疗机构工作。III类手术例数200400例/年的医疗中心由手术例数75例/年的术者。（证据级别：C）注：手术例数200例/年的医疗机构，除外地理原因而处于边远地区者，均应认真权衡是否开展这项工作。,冠脉有创治疗培训：ACC培训计划,3年心脏科综合培训计划12个月诊断性导管检查训练：参加300次诊断性导管检查（200次为第一术者）第4年接受专科介入手术培训：完成250600例介入手术术者PCI手术量75例/年,美国有资格行PTCA所需的认识技能,掌握目前手术适应证和手术成功的可能性掌握手术禁忌证掌握术前评估情况，包括选择PTCA而不选择CABG或仅药物治疗的原因掌握冠脉循环的解剖学、生理学和病理生理学掌握心脏生理学能够发现心导管及直接PCI的并发症熟练掌握处理并发症的方法能够将手术风险、益处及手术结果通知患者及家属并记录在案，以便得到他们的认可,美国有资格行PTCA的技术要求,操作熟练灵活熟练操作使用X-线、光盘和其他设备对心导管技术、冠脉造影技术和放射安全有熟练经验可行PTCA的其他资格证明文件掌握PTCA并发症及处理技术超时手术技术资格证明,卫生部关于“特殊医疗技术临床应用”的管理设想,三大性质没有变化公有制性质没有改变政府办医院没有改变医疗发展规律没改变,卫生部关于“特殊医疗技术临床应用”的管理设想,四大前题医疗资源有限（供体、费用）及患者对医疗需求无限医疗服务需求量变化与经济水平之间矛盾（需求增长经济发展）老百姓享受世界一流技术与经济承受能力的差距政府完全包下所有医院的可能性不存在,六个质量持续改进体系准入体系控制体系评价体系检查监督体系信息和预警体系医疗风险体系,卫生部关于“特殊医疗技术临床应用”的管理设想,六个准入制度医疗机构准入采购准入执业医生准入诊疗科目准入临床技术应用准入药品耗材准入,卫生部关于“特殊医疗技术临床应用”的管理设想,十大问题管理,适应证管理供体管理耗材管理随访追踪管理临床“准入”（机构、人员、设备）,质量控制和评价建立国家备案制度（重大项目）国家指南规范高价耗材建立自己标准扶植民族器材,卫生部关于“特殊医疗技术临床应用”的管理设想,“O”RS,PCI,PCI,？,！,解决血管壁问题延缓斑块形成稳定易损斑块减少血栓形成减少急性心脏事件,冠心病防治进展,解决血管腔问题恢复正常管腔RS改善心肌供血提高生活质量,Thankyou,冠心病治疗策略变迁,药物+CABG药物+CABG+PCIPCI:球囊支架药物涂层支架PCI适应证不断拓宽简单病变复杂病变单支血管病多支血管病冠脉病变桥血管病变择期PCI急诊PCI并发症防治研究再狭窄防治研究再狭窄研究动脉粥样硬化血栓研究治疗预防,冠心病治疗策略的变迁,多一些心内科，少一些纯技术临床:病人比病变更重要培训:临床比手术更重要科研:动脉粥样硬化血栓形成比再狭窄更重要,中国PCI的未来,今后5年心血管病介入数目将以每年递增3050的数目增长PCI约