急性心力衰竭精选幻灯片PPT课件.ppt

1,急性心力衰竭,（acuteheartfeilure）,2,急性心力衰竭的概述,急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。,3,急性左心衰竭和急性右心衰竭急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿，严重者可出现心源性休克或心原性晕厥.而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。,4,AHF的流行病学,5,6,7,急性左心衰竭（acuteleftventricularheartfailure）,病因发病机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗,8,病因,急性原发性心肌损害急性左心室负荷过重诱因,9,急性原发性心肌损害,急性广泛性心肌梗死急性弥漫性心肌炎,10,急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。,11,诱因肺部感染缓慢性或快速性心律失常输液过多过快体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等,12,发病机制,急性原发性心肌损害急性左心室前负荷过重急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功能障碍左室舒张末压升高,13,左房压力升高肺静脉压力升高肺毛细血管压力升高30mmHg急性肺水肿呼吸困难泡沫痰咳嗽,14,临床表现（急性肺水肿）,极度呼吸困难频频咳嗽咯白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安等,15,体征：呈端坐位、两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音被罗音所遮盖,心尖部S3奔马律、P2亢进或分裂。,16,临床表现（心源性休克）,SBP80mmHg表情淡漠，反应迟钝，神志模糊大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少，30ml/min。,17,影像学表现,1.间质性肺水肿2.肺泡性肺水肿,18,间质性肺水肿（图1）,风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者。两肺门血管影增宽模糊，在中下肺野外带可见间隔线B线（短箭头），在两侧肺近肺门区有细长的线条状阴影即间隔线A线（长箭头）。,19,间质性肺水肿（图2）,X线片示间质性肺水肿（肺淤血），上肺野血管纹理增粗，下野纤细，肺透过度减低，肺门增浓、模糊，肋膈角区见KerleysB线,20,急性中央型肺水肿,男性，56岁。有心梗病史，现咳嗽、咳痰带血丝。X线所见：两肺沿肺门分布阴影呈蝶翼状心影增大,21,急性中央型肺水肿,急性肾功能衰竭患者两侧肺野内中带广泛大片增密影，以肺门区明显，分布较对称，呈“蝴蝶状”。,22,弥漫型肺水肿（心/图）,左心衰竭患者。两上中肺野分布大小不一，轮廓不清的增密阴影。（临床特点：心脏病，大心脏，向心性肺水肿）,23,弥漫型肺水肿（ARDS/图1）,周围性肺水肿，心影大致正常。,24,弥漫型肺水肿（ARDS/图2）,患者女性，48岁，游泳时发生溺水，18分钟后送至急救部。入院时患者呈昏迷状态，口唇紫绀，口吐红色泡沫，心音弱，呼吸每分钟13次，双肺布满湿罗音，血氧饱和度39。胸片示双肺肺水肿。,25,弥漫型肺水肿（ARDS/续图2）,立即给予行气管插管上呼吸机（PEEP加至15cmH2O），甲强龙等治疗，2小时后患者病情初步稳定，血氧饱和度升至97。4小时30分患者意识逐渐清醒。1天后停呼吸机，拔除气管插管，治疗1周，痊愈出院。,26,大叶性肺炎（图）,胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影,27,急性心力衰竭与ARDS的比较,ARDS心源性肺水肿病史严重感染、中毒、休克、溺水等心脏病临床表现呼吸极度窘迫呼吸较快发绀明显轻至中度发绀精神状态安静，能平卧不安，焦虑，不能平卧痰血样泡沫白色或粉红色泡沫胸部体征湿罗音少，呈爆裂样；肺底中小湿罗音；无心脏杂音有心脏杂音X线改变周围性肺水肿；向心性肺水肿，肺门部明显；心影正常心影增大血气低氧血症明显，吸氧难以改善轻度低氧血症，吸氧改善肺楔压2.4kpa,如3.3kpa可肯定治疗反应对强心,利尿,扩血管药对强心,利尿,扩血管药的即刻疗效不明显治疗反应好,28,诊断,根据典型症状体征病史排除其它疾病所致的呼吸困难和休克,29,诊断心力衰竭的金标准血浆脑利钠肽（BNP）心房利钠肽（NT-ANP）,30,治疗,急性左心衰竭所致的急性肺水肿是危重急症，我们应该争夺秒，积极迅速抢救，以减少心原性休克的发生，减少死亡率。其治疗对策包括三个方面：,31,抢救措施：急性肺水肿的抢救去除诱因基本病因的治疗,32,急性肺水肿抢救措施,体位：半卧位或坐位高流量吸氧吗啡快速利尿血管扩张剂强心剂氨茶碱等,33,体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻导管或面罩给氧，并通过30%酒精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。,34,吗啡：是治疗急性肺水肿的有效药物。它减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，其镇静作又可减轻病人的烦躁不安。用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。老年体弱者减量。,35,快速利尿是抢救急性肺水肿的主要治疗方法。用速尿20-40mg静推，速尿尚有扩张静脉作用，而且此作用对肺水肿的缓解早于利尿作用。也可用新药丁脲胺1-2mg静注。,36,硝普钠：用于各种原因引起的急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事项：从小剂量开始，直至达到所需效果。避光；每6小时更换一次新配液体，减少氰化物产生，严密监测血压，根据血压调整滴用量,停药时宜逐渐减量。,37,硝酸甘油：用于各种原因尤其是急性心肌梗死（AMI）所致的急性左心衰竭和肺水肿。注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂量。根据血压心率调整滴速；间歇给药，每天要有8-12小时无硝酸酯期，以免产生耐药性。,38,强心甙：适用于快速心房颤动或已有心脏增大，伴左心室收缩功能不全者，原已用洋地黄如无中毒可能者仍可应用。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌梗死头24小时最好不用。,39,氨茶碱：解除支气管痉挛特别有效，另外它是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者。,40,机械通气（采用适当PEEP)1.严重急性左心衰（粉红色泡沫痰）2.呼吸变慢或胸腹反常呼吸3.意识障碍4.型呼吸衰竭5.经无创通气病情无改善,41,IABP(体内主动脉球囊反搏术）,42,心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，