梅毒的诊断与临床处理.pdf

梅毒的诊断与临床处理梅毒的诊断与临床处理 Sheila A. Lukehart, Ph.D. University of Washington 概述概述 梅毒的自然病程梅毒的自然病程 梅毒的临床表现梅毒的临床表现 梅毒的推荐治疗方案及其争议梅毒的推荐治疗方案及其争议 神经梅毒神经梅毒 胎传梅毒胎传梅毒 梅毒梅毒 由苍白螺旋体所致的慢性性传播感染由苍白螺旋体所致的慢性性传播感染 具有潜伏感染和反复发作的特征具有潜伏感染和反复发作的特征 早期的感染累及表皮，粘膜；晚期的感染可能 侵害各个脏器 早期的感染累及表皮，粘膜；晚期的感染可能 侵害各个脏器 未经治疗的梅毒自然病程未经治疗的梅毒自然病程 感染感染 2 -6 周周 硬下疳，局部的淋巴 结肿大 硬下疳，局部的淋巴 结肿大 一期梅毒一期梅毒 1 3 月月 皮疹，广泛的淋巴 结肿大 皮疹，广泛的淋巴 结肿大 二期梅毒二期梅毒 1 - 3 月月 潜伏梅毒 三期梅毒 潜伏梅毒 三期梅毒 树胶肿 有症状的神经梅毒 心血管梅毒 树胶肿 有症状的神经梅毒 心血管梅毒 2 - 50 年年 70%30% 终身潜伏终身潜伏 梅毒的特征梅毒的特征 苍白螺旋体苍白螺旋体有高度的侵害性有高度的侵害性 实际上可以侵入任何解剖意义上的部位实际上可以侵入任何解剖意义上的部位 疾病的产生（组织的损伤）是一种对细菌的免 疫反应 疾病的产生（组织的损伤）是一种对细菌的免 疫反应 未经治疗的梅毒自然病程未经治疗的梅毒自然病程 树胶肿 心血管梅毒 树胶肿 心血管梅毒 局部麻痹局部麻痹, 脊髓痨脊髓痨 侵犯中枢神经系统 脑膜梅毒 侵犯中枢神经系统 脑膜梅毒, 颅神经 脑膜血管梅毒 无症状的 神经梅毒 颅神经 脑膜血管梅毒 无症状的 神经梅毒 感染感染 2 -6 周周 硬下疳，局部的淋巴 结肿大 硬下疳，局部的淋巴 结肿大 一期梅毒一期梅毒 1 - 3 月月 皮疹，广泛的淋巴结 肿大 二期梅毒皮疹，广泛的淋巴结 肿大 二期梅毒 1 - 3 月月 潜伏梅毒 三期梅毒 潜伏梅毒 三期梅毒 2 - 50 年年 70%30% 终身潜伏终身潜伏 未经治疗的梅毒自然病程未经治疗的梅毒自然病程 感染 一期梅毒 二期梅毒 早期潜伏梅毒 晚期潜伏梅毒 感染 一期梅毒 二期梅毒 早期潜伏梅毒 晚期潜伏梅毒 先天 梅毒 先天 梅毒 50-95% 67-95% 83-95% 10-40% 估计的新发梅毒估计的新发梅毒, 1999: 全球全球1200万万 100, 000 北美洲北美洲 3 Million 拉丁美洲和加勒比海地区拉丁美洲和加勒比海地区 140, 000 欧洲欧洲 300, 000 东欧和中亚东欧和中亚 370, 000 北非和中东北非和中东 4 Million 非洲（撒哈拉沙漠以南）非洲（撒哈拉沙漠以南） 240, 000 东亚和太平洋地区东亚和太平洋地区 4 Million 南亚和东南亚南亚和东南亚 10, 000 澳大利亚和新西兰澳大利亚和新西兰 估计的新发梅毒估计的新发梅毒, 2010: 全球全球1100-1300万万 ? 100, 000 北美洲北美洲 3 Million 拉丁美洲和加勒比海地区拉丁美洲和加勒比海地区 140, 000 欧洲欧洲 100, 000 东欧和中亚东欧和中亚 370, 000 北非和中东北非和中东 4 Million 非洲（撒哈拉沙漠以南）非洲（撒哈拉沙漠以南） ？ 东亚和太平洋地区东亚和太平洋地区 4 Million 南亚和东南亚南亚和东南亚 10, 000 澳大利亚和新西兰澳大利亚和新西兰 梅毒的流行病学梅毒的流行病学 当代世界动向当代世界动向 全球重负全球重负 2500 万万 (?) 东欧和前苏联持续的高发病率东欧和前苏联持续的高发病率 美国，欧洲和英国连续美国，欧洲和英国连续10年的梅毒患 者增长 年的梅毒患 者增长 在中国不断的流行在中国不断的流行 中国中国不断的流行不断的流行 梅毒的发病率梅毒的发病率 19930.2 / 100,000 for total syphilis 20055.7 / 100,000 for P 自然愈合自然愈合 阴茎的初期硬下疳阴茎的初期硬下疳 显示的损害可能将要愈合显示的损害可能将要愈合 初期硬下疳初期硬下疳 女性硬下疳女性硬下疳 阴唇子宫颈阴唇子宫颈 肛周和直肠的硬下疳肛周和直肠的硬下疳 梅毒梅毒: 二期阶段二期阶段 15%的二期梅毒患者同时存在尚未愈合的或即将 愈合的硬下疳 的二期梅毒患者同时存在尚未愈合的或即将 愈合的硬下疳 广泛的发疹广泛的发疹: 斑疹斑疹, 丘疹丘疹, 脓疱脓疱, 或者以上皮损同时 存在 或者以上皮损同时 存在 广泛的淋巴结肿大广泛的淋巴结肿大 (88%) 粘膜斑粘膜斑 (10%); 扁平湿疣扁平湿疣 (10%) 梅毒梅毒: 二期阶段二期阶段 头痛头痛, 发热发热, 萎靡不振萎靡不振 秃头症秃头症, 肝肾损害肝肾损害 持续持续 2-6 周周; 自然缓解自然缓解 25% 患者出现二期复发症状患者出现二期复发症状 二期梅毒疹二期梅毒疹 斑疹斑疹扁平扁平 , 红色丘疹红色丘疹高起高起, 红色红色 掌跖部位二期梅毒疹掌跖部位二期梅毒疹 手掌足跖手掌足跖 二期梅毒二期梅毒: 粘膜斑粘膜斑 二期梅毒二期梅毒: 扁平湿疣扁平湿疣 肛周肛周 潜伏梅毒潜伏梅毒 无临床表现无临床表现 梅毒血清学试验阳性为诊断依据梅毒血清学试验阳性为诊断依据 三期梅毒三期梅毒 数年至数十年后出现症状数年至数十年后出现症状 晚期良性梅毒晚期良性梅毒 (树胶肿树胶肿) 心血管系统心血管系统 晚期神经梅毒晚期神经梅毒 未经治疗的梅毒自然病程未经治疗的梅毒自然病程 树胶肿 心血管梅毒 树胶肿 心血管梅毒 局部麻痹局部麻痹, 脊髓痨脊髓痨 侵犯中枢神经系统 脑膜梅毒 侵犯中枢神经系统 脑膜梅毒, 颅神经 脑膜血管梅毒 无症状的神经梅毒 颅神经 脑膜血管梅毒 无症状的神经梅毒 感染感染 2 -6 WK 硬下疳硬下疳, 局部淋巴结 肿大 局部淋巴结 肿大 一期梅毒一期梅毒 1 - 3 MO 发疹，广泛淋巴结 肿大 发疹，广泛淋巴结 肿大 二期梅毒二期梅毒 1 - 3 MO 潜伏梅毒 三期梅毒 潜伏梅毒 三期梅毒 2 - 50 YR 70%30% 终身潜伏终身潜伏 神经梅毒神经梅毒 中枢神经系统的侵犯是非常普遍的中枢神经系统的侵犯是非常普遍的 (40%) 早期感染即可出现中枢神经系统的 侵犯 早期感染即可出现中枢神经系统的 侵犯 中枢神经系统的侵犯与同时发生中枢神经系统的侵犯与同时发生 HIV感染无关感染无关 神经梅毒神经梅毒 部分患者可以清除或者控制中枢神经系统的 螺旋体 部分患者可以清除或者控制中枢神经系统的 螺旋体 其他患者发展成为临床上的神经梅毒其他患者发展成为临床上的神经梅毒 在在HIV感染患者中，神经梅毒可能更为普遍感染患者中，神经梅毒可能更为普遍 目前有方法可以知晓哪些患者会发展成为有 症状的神经梅毒 目前有方法可以知晓哪些患者会发展成为有 症状的神经梅毒 早期神经梅毒早期神经梅毒 无临床症状的神经梅毒无临床症状的神经梅毒 脑脊液检查指标异常脑脊液检查指标异常 脑膜型脑膜型 头痛头痛, 颅神经颅神经 (视力或者听力下降视力或者听力下降) 脑膜血管梅毒脑膜血管梅毒 突发的症状突发的症状 晚期神经梅毒晚期神经梅毒 局部麻痹局部麻痹 (脑实质脑实质) 瘫痪瘫痪, 精神错乱精神错乱, 死亡死亡 脊髓痨脊髓痨 (脊髓的后索及后根脊髓的后索及后根) 共济失调共济失调 闪电样疼痛闪电样疼痛 视神经变性视神经变性 (失明失明) 梅毒梅毒: 诊断诊断 临床表现临床表现 苍白螺旋体的鉴定苍白螺旋体的鉴定 血清学试验血清学试验 梅毒的血清学试验梅毒的血清学试验 非梅毒螺旋体试验非梅毒螺旋体试验 RPR, VDRL 梅毒螺旋体试验梅毒螺旋体试验 FTA-ABS, Tp-PA TPHA, EIA 诊断诊断: 在非梅毒螺旋体试验和梅毒螺旋体试验中均出现反应在非梅毒螺旋体试验和梅毒螺旋体试验中均出现反应 梅毒血清学梅毒血清学:非梅毒螺旋体试验非梅毒螺旋体试验 RPR 快速血浆反应素快速血浆反应素 VDRL 梅毒研究实验室试验 被用于筛选 梅毒研究实验室试验 被用于筛选, 定量 用心磷脂作抗原，检测抗心磷脂抗体 定量 用心磷脂作抗原，检测抗心磷脂抗体 可 能出现假阳性 可 能出现假阳性 梅毒血清学梅毒血清学: 梅毒螺旋体试验梅毒螺旋体试验 FTA-ABS: 荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验 TP-PA: 梅毒螺旋体凝胶颗粒凝集试验梅毒螺旋体凝胶颗粒凝集试验 TPHA: 梅毒螺旋体血凝试验梅毒螺旋体血凝试验 多种酶联免疫吸附试验 被用于确认 多种酶联免疫吸附试验 被用于确认 VDRL or RPR阳性的结果阳性的结果, 也可用于筛选 梅毒治疗后可能依然为阳性 也可用于筛选 梅毒治疗后可能依然为阳性; 对于既往确认梅毒病史的患者 无意义 对于既往确认梅毒病史的患者 无意义 对于累及中枢神经系统的梅毒的处理对于累及中枢神经系统的梅毒的处理 中枢神经系统的侵犯是非常常见的中枢神经系统的侵犯是非常常见的: 40% 早期梅毒患者早期梅毒患者 苄星青霉素无法杀灭中枢神经系统中的梅毒 螺旋体 苄星青霉素无法杀灭中枢神经系统中的梅毒 螺旋体 哪些患者需要进行腰穿并进行脑脊液检测哪些患者需要进行腰穿并进行脑脊液检测? 脑脊液检测的指征脑脊液检测的指征 早期梅毒早期梅毒: 累及中枢神经系统的症状及体征累及中枢神经系统的症状及体征 HIV 感染感染 血清滴度血清滴度 1:32 HIV-OR 4.6 HIV+ OR 7.5 脑脊液检测的指征脑脊液检测的指征 病程超过病程超过1年的梅毒患者年的梅毒患者 神经病学的症状或体征神经病学的症状或体征 驱梅治疗失败驱梅治疗失败 存在活动性三期梅毒的迹象存在活动性三期梅毒的迹象 HIV 抗体试验“阳性”抗体试验“阳性” 血清滴度血清滴度 1:32 神经梅毒的诊断神经梅毒的诊断 许多标准可作参考许多标准可作参考 1. 脑脊液脑脊液-VDRL 试验试验 高特异性高特异性, 低敏感性低敏感性 2. 脑脊液白细胞计数脑脊液白细胞计数 非常敏感非常敏感, 但特异性较差但特异性较差 尤其对于尤其对于HIV感染患者感染患者 3. 临床症状及体征临床症状及体征 可能遗漏无症状的中枢神经系统累及的患者可能遗漏无症状的中枢神经系统累及的患者 建议的神经梅毒诊断标准建议的神经梅毒诊断标准 脑脊液脑脊液-VDRL 试验 阳性试验 阳性 以及以及/或或 脑脊液白细胞计数升高脑脊液白细胞计数升高 无无HIV感染感染: 5-10 WBC/ul HIV 感染感染: 20 WBC/ul 关于梅毒治疗的考量关于梅毒治疗的考量 苍白螺旋体具有很长的细胞周期 时间 苍白螺旋体具有很长的细胞周期 时间 在潜伏期时具有低代谢率在潜伏期时具有低代谢率 药物屏蔽的部位药物屏蔽的部位 (例如例如. 中枢神经 系统 中枢神经 系统) 梅毒的治疗梅毒的治疗: 早期梅毒早期梅毒 (脑脊液正常脑脊液正常) 苄星青霉素苄星青霉素, 240万万u IM 青霉素过敏青霉素过敏: 多西环素多西环素0.1 Bid 口服口服*14天 或 四环素 天 或 四环素0.5 qid 口服口服*14天天 梅毒治疗梅毒治疗: 晚期潜伏梅毒或三期梅 毒 晚期潜伏梅毒或三期梅 毒 (脑脊液正常脑脊液正常) 苄星青霉素苄星青霉素, 240万万U IM /周周*3周周 青霉素过敏青霉素过敏: 多西环素多西环素0.1 Bid 口服口服*28天 或 四环素 天 或 四环素0.5 qid口服口服*28天天 梅毒治疗梅毒治疗: 神经梅毒神经梅毒 水剂青霉素水剂青霉素G, 1800-2400万万U/天天, 给予给予 300-400万万U IV q4h, 持续持续 10-14 天 或 天 或 水剂普鲁卡因青霉素水剂普鲁卡因青霉素 G, 240万万U qd 肌注，联合丙磺舒肌注，联合丙磺舒 500mg PO qid, 两者均予两者均予 10-14 天天 青霉素过敏青霉素过敏: 青霉素脱敏治疗 头孢曲松 青霉素脱敏治疗 头孢曲松 2g qd IM or IV, 持续持续 10-14 天天 尚缺乏临床数据尚缺乏临床数据 梅毒治疗梅毒治疗: 性伴性伴 在在3个月内曾与早期梅毒患者有 过性接触的，应按照早期梅毒进 行治疗。 个月内曾与早期梅毒患者有 过性接触的，应按照早期梅毒进 行治疗。 梅毒治疗梅毒治疗: 妊娠期妊娠期 根据病期进行治疗根据病期进行治疗 必须每月随访非梅毒螺旋体血清定量试验必须每月随访非梅毒螺旋体血清定量试验 青霉素过敏青霉素过敏: 不推荐红霉素治疗不推荐红霉素治疗; 青霉素脱敏后，予青霉素治疗青霉素脱敏后，予青霉素治疗 梅毒治疗梅毒治疗阿奇霉素阿奇霉素? 口服的大环内酯类抗生素口服的大环内酯类抗生素 在家兔及人类的临床试验中非常敏感在家兔及人类的临床试验中非常敏感 单次剂量单次剂量 (1-2 g 早期梅毒早期梅毒) 性伴治疗性伴治疗 梅毒治疗梅毒治疗阿奇霉素阿奇霉素? 最初在旧金山发现临床治疗失败最初在旧金山发现临床治疗失败 在在 23S rRNA 基因中发现基因中发现2个突变个突变 在美国，约在美国，约 50% 的病例样本发现对阿奇霉素耐药的突 变 的病例样本发现对阿奇霉素耐药的突 变存在区域局限性存在区域局限性 在爱尔兰、捷克的病例样本显示存在突变株在爱尔兰、捷克的病例样本显示存在突变株 来自中国的报道显示存在非常高的耐药率来自中国的报道显示存在非常高的耐药率 未经治疗的梅毒自然病程未经治疗的梅毒自然病程 感染 一期梅毒 二期梅毒 早期潜伏梅毒 晚期潜伏梅毒 感染 一期梅毒 二期梅毒 早期潜伏梅毒 晚期潜伏梅毒 胎传梅毒胎传梅毒 50-95% 67-95% 83-95% 10-40% 胎传梅毒胎传梅毒 全球评估全球评估 750,000 1,500,000 例例/年年 (Schmid et al, 2007) 500,000 例死胎例死胎/年年(Schmid, 2004) 高达高达 26% 死产死产/年年 中国的胎传梅毒中国的胎传梅毒 每个小时就有一个携带梅毒的婴儿出生每个小时就有一个携带梅毒的婴儿出生 胎传梅毒胎传梅毒 可以经胎盘感染可以经胎盘感染 妊娠期的任何时间妊娠期的任何时间 梅毒的任何阶段梅毒的任何阶段 导致自然流产，死产，出生婴儿携带活动性梅毒或潜 伏梅毒 导致自然流产，死产，出生婴儿携带活动性梅毒或潜 伏梅毒 孕妇在妊娠的孕妇在妊娠的1-3月以及月以及4-6月期间进行治疗，对胎儿 是有效的 月期间进行治疗，对胎儿 是有效的 胎传梅毒造成的后果胎传梅毒造成的后果 死产或流产死产或流产17-40% 围产期死亡围产期死亡10-23% 婴儿受到感染婴儿受到感染2-33% 早产或低出生率早产或低出生率20-33% 其他不利的结局其他不利的结局49-80% “The Inheritance Edvard Munch 胎传梅毒的预防胎传梅毒的预防 第一次产前检查时，对所有孕妇进行强制性 血清筛查 第一次产前检查时，对所有孕妇进行强制性 血清筛查 对于高危妇女，在孕对于高危妇女，在孕7-9月时，再次进行血 清筛查 月时，再次进行血 清筛查 对于接触梅毒患者的性伴应进行严格随访和 预防性治疗 对于接触梅毒患者的性伴应进行严格随访和 预防性治疗 胎传梅毒婴儿的表现胎传梅毒婴儿的表现 在出生时可能无临床症状在出生时可能无临床症状 临床疾病的显现可能在出生后临床疾病的显现可能在出生后4-6周周 生长发育迟缓生长发育迟缓, 皮疹及其他症状的出现皮疹及其他症状的出现 可能出生时即有明显的梅毒表现可能出生时即有明显的梅毒表现 预后较差预后较差 早期胎传梅毒早期胎传梅毒: 临床表现临床表现 肝脾肿大肝脾肿大 皮肤损害皮肤损害 粘膜斑粘膜斑 婴儿鼻塞（鼻粘膜溢液）婴儿鼻塞（鼻粘膜溢液） 骨累及骨累及长骨的骨膜炎长骨的骨膜炎 晚期胎传梅毒临床表现晚期胎传梅毒临床表现 2年年 (通常在青春期通常在青春期) 间质性角膜炎间质性角膜炎 恒牙的畸形恒牙的畸形 (郝秦生齿郝秦生齿, 桑葚齿桑葚齿) 神经性耳聋神经性耳聋 骨累及骨累及 胎传梅毒的诊断胎传梅毒的诊断 苍白螺旋体的鉴定苍白螺旋体的鉴定 母亲可经胎盘将抗体（母亲可经胎盘将抗体（IgG）传递给胎儿， 因而使血清学检测变得复杂 ）传递给胎儿， 因而使血清学检测变得复杂 IgM 对于胎传梅毒具有诊断意义对于胎传梅毒具有诊断意义 IgM 可能不能被检出可能不能被检出 该检测不作为优先检验项目该检测不作为优先检验项目 胎传梅毒模型胎传梅毒模型 TP IgM 相关数据相关数据 感染感染 胎传梅毒模型胎传梅毒模型 TP IgM 相关数据相关数据 感染感染出生出生 胎传梅毒模型胎传梅毒模型 TP IgM 相关数据相关数据 感染感染出生出生 胎传梅毒模型胎传梅毒模型 TP IgM 相关数据相关数据 感染感染出生出生 胎传梅毒的治疗胎传梅毒的治疗 如果血清学反应阳性的母亲治疗情况不明， 其婴儿出生时均需进行治疗 如果血清学反应阳性的母亲治疗情况不明， 其婴儿出生时均需进行治疗 不管母亲的治疗情况如何，所有出现胎传梅 毒体征的血清学阳性的婴儿均需进行治疗 不管母亲的治疗情况如何，所有出现胎传梅 毒体征的血清学阳性的婴儿均需进行治疗 胎传梅毒的治疗胎传梅毒的治疗 母亲在妊娠期最后一个月接受治疗的，其婴 儿出生时应进行治疗 母亲在妊娠期最后一个月接受治疗的，其婴 儿出生时应进行治疗 母亲在妊娠期未进行规则青霉素治疗的，其 婴儿出生时应进行治疗 母亲在妊娠期未进行规则青霉素治疗的，其 婴儿出生时应进行治疗 胎传梅毒的处