老年高血压医学PPT课件.ppt

老年高血压ElderlyHypertension,我国人口老龄化日趋严重,WorldPopulationProspects:The2006Revision(2007),人口老龄化,预计全国60岁人口2020年将超过2.48亿，2050年将达到峰值4.4亿，约占全国总人口的25%左右。,高血压控制率随着患者年龄增加降低,Framingham心脏研究,FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.,80岁,血压控制率（%）,28%,23%,38%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,高血压*患病率（%）,93%,100%,*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,（n=1924）,TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7),最近调查示美国5000万高血压患者,血压控制仍不容乐观,全国联合委员会第七次报告(JNC7),中国高血压控制率,老年高血压,60岁及以上老年人群高血压患病率49%治疗率32.2%控制率7.6%80岁及以上老年人群高血压患病率高达90%以上*SBP140mmHg和DBP65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,老年高血压在病因、发病机制、临床表现及治疗等方面,均有其特殊性。随着世界人口老龄化,老年高血压的高发病率、高致死及致残率是严重威胁老年人健康长寿及影响其生活质量的主要疾病。,老年高血压,病因,老年高血压一部分是由老年前期高血压延续而来,病因为多因素，可分为遗传和环境因素两个方面。高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。,病因,一般认为在比例上，遗传因素约占40%，环境因素约占60%（钠盐平均摄入量，精神应激，噪声，体重超重或肥胖，避孕药，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）。,病因,年龄相关的大动脉硬化，尤其是主动脉弹性减退，是老年收缩期高血压的主要原因。,二.发病机制,老年高血压和高血压的发病机制一样，至今还没有一个完整统一的认识。从血流动力学角度，血压主要决定于心排出量和体循环周围血管阻力，平均动脉血压(MBP)=心排血量(CO)X总外周血管阻力(PR)。,二.发病机制,高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高。从总外周血管阻力增高出发，目前高血压的发病机制较集中在以下几个环节。交感神经系统活性亢进；肾性水钠滞留；肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活；细胞膜离子转运异常；胰岛素抵抗。,二.发病机制,交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。细胞膜离子转运异常,二.发病机制,从总外周血管阻力增高出发的机制尚不能解释老年单纯收缩期性高血压和脉压明显增大。,二.发病机制,1.大动脉粥样硬化2.总外周血管阻力升高3.肾脏排钠能力减退4.受体功能亢进5.血小板释放功能增强6.压力感受器功能减退与失衡7.不良生活方式的影响,二.发病机制,1.大动脉粥样硬化2.总外周血管阻力升高3.肾脏排钠能力减退4.受体功能亢进5.血小板释放功能增强6.压力感受器功能减退与失衡7.不良生活方式的影响,二.发病机制,通常情况下，大动脉弹性和外周血管的压力反射波是收缩压与脉压的主要决定因素，所以近年来重视动脉弹性功能在高血压发病中的作用。,随年龄增大，主动脉顺应性和弹性降低，收缩压力在主动脉内不能得到缓冲，使收缩压升高。舒张期大血管弹性回缩减低，使舒张压降低,最终使脉压增大。,老年收缩期高血压形成机制一,收缩压决定因素,主动脉顺应性外周阻力血管顺应性下降-压力反射波增强心搏量,反射波机制阻力血管硬化，脉搏波传导加速，反射波提早至收缩晚期到达。,老年收缩期高血压形成机制二,收缩压,增强指数,舒张压,Arrivalofreflectionwave,三.临床表现,症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音,临床表现,老年高血压除具有一般高血压常见临床表现外,由于其病因及发生机制的不同,而有其特殊临床特点：,三.临床特点（2008中国专家共识）,1.收缩压增高为主2.脉压增大3.血压波动大4.容易发生直立性低血压5.常见血压昼夜节律异常6.常与多种疾病并存，并发症多,三.临床特点,1.收缩压增高为主2.血压波动大3.症状少4.并发症多5.致残致死率高,老年高血压的临床特点单纯性收缩期高血压为主,Framingham心脏研究,AramV.Chobanian.NEnglJMed2007;357:789-96.,单纯收缩期高血压收缩期-舒张期高血压单纯舒张期高血压,100806040200,160mmHg/DBP90mmHg),男性ISH占高血压的57.3%女性ISH占高血压的65.2%,我国单纯收缩期高血压人群巨大,我国60岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为21.5%，占老年高血压总人数的53.21%,ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全国高血压抽样调查资料,其他,47%,ISH,53%,血压与年龄的关系,AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.,年龄组(岁),老年高血压的临床特点随着年龄增长，脉压逐渐增大,三.临床特点,1.收缩压增高为主2.血压波动大3.症状少4.并发症多5.致残致死率高,老年高血压的临床特点2.血压波动大（体位昼夜季节）,老年高血压患者血压波动大的原因压力感受器敏感性降低动脉壁僵硬度增加血管顺应性降低神经体液机制调节有效血容量的能力差,吴军和刘泽.中国老年学杂志2007年7月第27卷：1430-2.,2.血压波动大体位,常用直立性低血压定义：在改变体位为直立位的3分钟内，SBP下降20Hg或DBP下降10Hg,同时伴有低灌注的症状。JNC-7直立性低血压定义：直立位时SBP下降10Hg伴有头晕或晕厥。,2.血压波动大昼夜,血压昼夜节律非杓型：夜间血压下降幅度10%杓型：夜间血压下降幅度10%-20%超杓型：夜间血压下降幅度20%,2.血压波动大季节,老年人由于自主神经功能紊乱血压呈季节性变化一般冬季高，夏季低加强冬季血压监测与控制,2.血压波动大,影响血压总体水平和治疗效果评价，选择药物时需特别谨慎。老年人常伴有重要脏器的损害，血压大幅波动，可显著增加发生严重不良心血管事件的风险。,三.临床特点,1.收缩压增高为主2.血压波动大3.症状少4.并发症多5.致残致死率高,三.临床特点,1.收缩压增高为主2.血压波动大3.症状少4.并发症多5.致残致死率高,LawesCM,RodgersA,BennettDA,etal.JHypertens.2003;21(4):707-16.CowieMR,etal.EurHeartJ199920:421-428.,年龄、收缩压和卒中发生风险之间的相关性,心力衰竭的发生率与年龄的相关性,4.并发症多,n=5178,n=151000,4.并发症多,原因：脏器老化长期高血压加速AS发展无症状时未及时治疗血压长期控制不理想,4.并发症多,并发症大致分为两类与高血压本身有关：心衰脑出血高血压脑病肾细小动脉硬化肾衰主动脉夹层分离与加速AS有关：冠心病TIA脑血栓形成肾血管病动脉阻塞性病变,三.临床特点,1.收缩压增高为主2.血压波动大3.症状少4.并发症多5.致残致死率高,实验室检查,常规检查尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超声心动图特殊检查24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内中膜厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,四.诊断,对老年高血压的诊断首先是60岁以上的老年人,符合高血压的诊断标准,结合病史、体格检查、实验室检查,即可做出诊断。高血压分级高血压危险分层,正确的血压测量,四.诊断要点,1.定期测血压2.区分真假高血压3.排除继发性高血压4.评估病情,四.诊断要点,1.定期测血压2.区分真假高血压3.排除继发性高血压4.评估病情,2.区分真假高血压,假性高血压：指普通袖带测压法获得的血压值高于动脉内血压值。原因：肱动脉中层硬化钙化，袖带测压的气囊不能有效阻断血流，得出较高读数的血压。Osler实验（+）：袖带充气使压力超过患者SBP20mmHg以上，若此时仍能明显触及桡动脉搏动,四.诊断要点,1.定期测血压2.区分真假高血压3.排除继发性高血压4.评估病情,四.诊断要点,1.定期测血压2.区分真假高血压3.排除继发性高血压4.评估病情,五.治疗要点,1.治疗目标2.治疗原则3.降压药物分类4.如何选择降压药物,主要目标：是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。血压目标：降至15090mmHg以下，如能耐受可进一步降低。纠正心血管病危险因素：治疗高血压同时，干预检出的所有可逆性危险因素，处理存在的各种临床情况。,1.治疗目标,五.治疗要点,1.治疗目标2.治疗原则3.降压药物分类4.如何选择降压药物,2.治疗原则,（1）基础非药物措施药物治疗（2）个体化用药小剂量开始（3）尽可能使用长效降压药（4）联合用药原则（5）老年人慎用的降压药,（1）基础非药物措施药物治疗,基础非药物措施,生活方式改善合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡,3.降压药物分类,目前常用降压药物可归纳为五大类：利尿剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)受体阻滞剂,2005年中国高血压指南-老年高血压的用药选择,各年龄段的老年高血压患者均受益于：利尿剂钙拮抗剂-阻滞剂ACEI-I/ARB等治疗中优先选择：利尿剂钙拮抗剂,老年人高血压*（超过60岁患者）,老年收缩期高血压治疗的初始用药,钙拮抗剂（二氢吡啶类，长效）利尿剂（噻嗪类）,血压不达标的原因,发病机制的多元性肾素血管紧张素醛固酮系统、体液容量系统等多重机制一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳单药治疗有效率仅为40%-60%,中国最新高血压指南倍加推崇,随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或