ARF与ARDS讲课.ppt

急性肾功能衰竭与急性呼吸窘迫综合征,北京市平谷区医院SICU,刘亚玲,ARFARDS,急性肾衰竭,急性呼吸窘迫综合症,MODS,ARF主要内容,急性肾功能衰竭,少尿与无尿的定义,肾前性,病因,肾性,肾后性,肾前性急性肾功能衰竭,有效循环血量,肾血管收缩,肾性急性肾功能衰竭,肾小管坏死,肾小球损伤,肾间质疾患,肾后性急性肾功能衰竭,见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,发病机制,肾缺血肾小管阻塞原尿反流急性肾功能衰竭时的细胞损伤,肾灌注压降低肾血管收缩肾脏血液流变学的变化,肾灌注压降低,BP80180mmHg,BP80mmHg,肾血管收缩,儿茶酚胺,肾素-血管紧张素系统激活,前列腺素,肾脏血液流变学的变化,肾小管阻塞,原尿反流,肾小管坏死基底膜断裂,急性肾功能衰竭时的细胞损伤,肾小管上皮细胞损伤,内皮细胞损伤,细胞损伤的机制,急性肾功能衰竭临床特点,起始期以原发病为主，有肾前性氮质血症维持期尿量明显减少生化及电解质异常代谢性酸中毒尿毒症症状恢复期即多尿期。尿量增加400500ml/d，即可认为多尿期的开始由于大量的水、钠及钾的排出，患者可发生脱水、低血钠及低血钾机体抵抗力降低，易发生感染,诊断要点,引起急性肾功能衰竭的病史，包括病因和药物史全面体格检查尿液分析尿、血生化检查特殊血清学检查诊断性治疗（输液和利尿）B超、腹部X线平片、CT、MRI及肾逆造影，以排除梗阻肾活检可确定诊断,肾前性和肾性少尿的鉴别诊断,急性肾功能衰竭的预防及紧急处理,纠正血容量感染与创伤的处理碱化尿液药物预防肾细胞损伤避免使用肾毒性药物,急性肾功能衰竭维持期治疗,确定急性肾小管坏死诊断后，其治疗原则保持体液平衡纠正电解质平衡纠正代谢性酸中毒防治感染高营养疗法血液净化,急性肾功能衰竭维持期治疗,保持体液平衡量出为入，宁少勿多保持电解质平衡纠正代谢性酸中毒防治感染，加强营养血液净化指征血清钾6.5mmol/L血清尿素氮21.4mmol/L或肌酐442mol/L体液过多，有心力衰竭及肺水肿征兆二氧化碳结合力低于13mmol/L，PH值小于7.25高代谢性急性肾小管坏死,急性肾功能衰竭多尿及恢复期治疗,多尿期早期不宜立即停止血液净化尿量增至2500mld以上时，入液总量应改为尿量的2/3预防低钾、低钠适当提高胶体渗透压避免使用肾毒性药物,ARFARDS,急性肾衰竭,急性呼吸窘迫综合症,MODS,主要内容,概述（1）,急性呼吸窘迫综合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是肺内外严重因素导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变ARDS是急性肺损伤发展到后期的典型表现,概述（2）,ALI,急性肺损伤ALI（acutelunginjury）ARDS早期阶段与ARDS有程度上的区别,ARDS的病理改变,肺泡通气与血流比例失调模式图,导致ARDS的原因,临床特点,起病急，伤后1248h小时内发病,常规吸氧后低氧血症难以纠正,急性期双肺可闻及湿性啰音,无心功能不全证据,临床特征,早期以肺间质病变为主,临床特点,临床表现1早期为原发病的临床表现2主要表现（1）急性起病，在直接或间接肺损伤后1248h小时内发病（2）常规吸氧后低氧血症难以纠正（3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低（4）早期病变以间质性为主，X线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变（5）无心功能不全证据,ALI/ARDS相关疾病或危险因素,X线胸片,CT改变,诊断与鉴别诊断(1),急性起病,氧合指数(PaO2/FiO2)200,肺动脉楔压18mmHg,X线胸片显示双肺均有斑片状阴影,PaO2/FiO2300且满足上述其他标准,可诊断ALI,1994年欧美联席会议提出的诊断标准,诊断与鉴别诊断(2),心源性肺水肿,呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部,呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音