强直性脊柱炎基础与临床.ppt

强直性脊柱炎的诊断与治疗,什么是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis,3,我也是AS患者哦,强直性脊柱炎是本组疾病的原型,脊柱关节病包括的疾病,5,银屑病关节炎,反应性关节炎,Reiter综合症,炎性肠病相关的关节病,幼年发病的脊柱关节病,未分化脊柱关节病,脊柱关节病的共同特征-血清学,6,RF阴性，无自身抗体,与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切,有家族聚集发病倾向,病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，而不在滑膜,男性更多,在1650岁间出现症状，如：AS-青壮年。,脊柱关节病的共同特征-骨关节表现,7,皆可影响脊柱，不同程度地引起骶髂关节炎,中轴关节(骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎,肢带关节(肩和髋关节炎),外周关节（膝关节）,骨关节的并发症：骨质疏松,椎体骨折椎间盘炎,假关节形成等,8,1895年-类风湿关节炎1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎”1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。1982年希氏内科学正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。,为什么要从类风湿关节炎中分出来,AVeryLongHistory,椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现在动物和古人类化石中大量存在类风湿关节炎则仅限于近现代人类,Dr.JRogers800B.C.,大转子部位的附着点炎,什么是强直性脊柱炎(AS),可累及内脏,中轴关节慢性炎症,强直性脊柱炎(AS),强直性脊柱炎（AS）A：Ankylosing意味着融合在一起S：Spondylitis表明脊柱的炎症两个词都来自希腊语描述了脊柱的骨骼和关节融合在一起的状况。,强直性脊柱炎（AS）,概念脊柱的慢性、进行性、非细菌性炎症。病变首先侵犯骶髂关节，逐渐向脊柱（或髋关节）发展，最终产生脊柱屈曲畸形、骨性强直改变。,概况,一种慢性炎性疾病主要侵犯中轴骨骼以骶髂关节炎为标志有明显家族聚集现象并与HLA-B27密切相关炎症累及滑膜关节和软骨关节以及肌腱、韧带附着于骨的部位（肌腱端），常引起纤维性和骨性强直,流行病学,家族聚积发病倾向：强直性脊柱炎先证者的亲属发病的概率是正常人的23倍强直性脊柱炎的发病与B27在全球的地理分布一致患病率我国0.3%高（RA0.36%）发病年龄40岁以前发病，高峰2030岁男女比例10：1，男性患者远多于女性,HLA-B27,1973年Schlosstein和Brewer发现AS相关阳性，发生AS的实际风险1-2%阳性，发生反应性关节炎20%阳性，一级亲属风险20%非洲、亚洲人检出率最低我国检出率？阳性风险？,HLA-B27,阳性者起病早，骶髂关节炎、脊椎炎、前色素层炎重，病程长阴性者易发生外周关节病、皮肤和指/趾甲病、炎症性肠病,HLA-B27,8%美国白人携带基因，AS发病率0.1-0.2%阳性，AS发病率2%小部分HLA-B27基因携带者发生AS,HLA-B27,正常人B27阳性率4%5%，AS患者B27阳性率85%90%正常人B27阳性的AS发病率为10%;有临床早期症状,如持续性背部疼痛,则发病率超过20%30%。双侧骶髂关节病变、血沉升高,即使B27阴性也可诊断为早期强直性脊柱炎若患者B27阳性,持续下背部疼痛,也应考虑强直性脊柱炎。,HLA-B27,风湿科主治医生1053问,问题：,ASAS2009年标准中将HLA-B27放在与骶髂关节炎同等重要的位置？,2B27与强直性脊柱炎的遗传关系,强直性脊柱炎是一种具有高度遗传性的疾病,关于强直性脊柱炎的家系和孪生研究显示了遗传易感性的多基因模型,且有重要的数据证明B27是直接参与了强直性脊柱炎的发病。,2B27与强直性脊柱炎的遗传关系,强直性脊柱炎的易感性大部分(90%)是由遗传因素决定,其中大约36%的基因是HLA连锁基因,还有一些非HLA的基因参与。有研究发现,B27阳性者患AS的概率是B27阴性者的200300倍。,2B27与强直性脊柱炎的遗传关系,在强直性脊柱炎家系中,晚生子女较早生子女患病率高,病情也重,可能与父母生育年龄较大,不良基因更易传递下移有关,并与人类主要组织相容抗原密切相关,表明强直性脊柱炎有明显的家族聚集现象,病理概述,1.韧带、关节囊：无菌性炎症纤维化骨化。2.脊椎：破坏畸形新骨生长竹节样变、强直。3.胸廓畸形：呼吸、循环障碍。,发病机制,感染某些肠道阴性杆菌可能性大分子模拟学说病原体如某些肠道革兰阴性杆菌和B27分子存在共同的抗原决定簇，免疫系统在抗击外来抗原时不能识别自我而导致自身免疫病受体学说B27分子可结合外源性多肽，从而增加机体患病的易感性,脊柱关节病的主要病理过程,附着点炎炎症-侵蚀-骨化再侵蚀骨化.,腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛,肌腱附着处骨化关节囊骨化关节内软骨内骨化,骨化的进展,强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构,髋关节强直,骨赘代替椎体间的韧带,椎体角的骨炎反应性的硬化(shinycorners)进一步侵蚀椎体方形变，骨桥形成,韧带骨赘的进展,骨桥形成,保留间隙的边沿和中间的骨化,炎症修复造成棘上韧带的骨化,竹节样改变的腰椎,强直性脊柱炎的诊断,没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱,病理,骶髂关节炎的早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集、淋巴样滤泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的浆细胞骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生，然后逐渐被退变的纤维软骨替代，最终发生骨性强直强直性脊柱炎的周围关节病理显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳形成肌腱端炎,临床表现概况,以肌腱端炎、指/趾炎或少关节炎起病伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘膜损害等关节外表现不同程度的骶髂关节受累炎性腰痛呈隐匿性、很难定位晨僵,1.缓慢发病，逐渐加重。2.骶髂关节疼痛腰椎胸椎颈椎。3.“晨僵”活动受限强直。4.腰、胸椎屈曲后凸畸形（驼背）。5.继发改变：双目平视、回头、转身障碍。髋关节屈曲挛缩；胸廓畸形。胸闷、气短、心悸。,关节表现,慢性下腰痛背部发僵以晨起为著外周关节炎以肩髋居多，膝踝关节受累也常见关节外或关节附近骨压痛全身症状如厌食、倦怠或低热枕墙距、扩胸度,关节外表现,急性前色素膜炎（急性虹膜炎）25%-30%的患者可在病程中出现单侧急性发作眼痛、畏光、流泪和视物模糊可见角膜周围充血、虹膜水肿、病变侧虹膜色素较健侧变淡、瞳孔缩小如果有后房粘连,心血管系统表现,受累少见升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍危险性随着年龄、病程和髋、肩以外的外周关节炎的出现而增加,肺实质病变,是少见的晚期关节外表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点，平均在强直性脊柱炎发病20年后出现X线检查见索条状或斑片状模糊影，逐渐出现囊性变可因长曲霉菌移入生长而形成霉菌病，可出现咳嗽、呼吸困难，偶尔有咯血,神经系统病变,最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关骨折常发生在颈椎如引起四肢瘫则死亡率很高是最严重的并发症自发性寰枢关节向前半脱位的发生率2%主要发生在晚期病人有外周关节受累者更常见。表现为枕部疼痛伴或不伴脊髓压迫马尾综合征在强直性脊柱炎少见,其他,骨骼肌受累明显的肌肉变细在部分进展期强直性脊柱炎患者中是由于废用性萎缩所致继发性淀粉样变性,什么时候考虑患者的了强柱,舌炎,虹膜炎发生率疾病百分率AS20-30Reiters12-37PsA7-16IBD2-9UsPAND,虹膜炎,环状龟头炎,脓溢性皮肤角化病,臀区痛,侵蚀,骨赘,跟腱炎,下肢关节炎,临床表现,下腰背痛、晨僵、夜痛,颈、胸痛,颈、胸痛,临床表现,臀部酸痛,腹股沟酸痛，下肢放射,临床表现,膝、髋、踝肿痛，活动受限,足跟痛,临床表现,低热,胸痛、脊柱胸廓活动度下降,临床表现,眼葡萄膜炎、结膜炎,食欲减退、体重丢失,晚期表现,晚期骨质疏松、骨折、驼背,诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1984年修订）,临床标准：1.下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS：至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎,正常人群,Gene1Gene2Gene3Gene4,发病,Environment,多基因遗传,炎性下腰痛,起病年龄40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性,炎性下腰痛的其它特点夜间痛NSAIDs有特效HLA-B27阳性有SpA家族史ESR/CRP增快,DeyoR.ScientificAmerican.August1998;4954.,腰背痛,2/3以上的成年人患有腰痛，仅次于上呼吸道感染，男女发生率相当只有10-20%的患者能得到解剖病理诊断90%的腰背痛是机械性的，90%在八周内自愈非机械性腰背痛脊柱关节病感染骨质疏松癌症内脏牵涉痛,体征,体征骶髂关节炎检查：“4”字试验、骶髂关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧压试验附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、耻骨联合等压痛脊柱和胸廓检查：Schober试验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等,AS驼背的测量,驼背角摄颈胸腰骶全长X线侧位像第1条线，骶中嵴最高点至第3腰椎棘突顶连成一条线第2条线，驼背最高棘突顶与第5颈椎棘突顶连成一条线。两线交叉的上、下方夹角即为驼背角度数I度驼背20度以内度驼背20-40度度驼背40-60度度驼背60-80度V度驼背80度以上,骶髂关节按压试验,指地试验正常,各方向运动均受限,MacraesmodificationofSchoberstest.维纳斯的酒窝更有意义,骶髂关节炎的检查挤压及牵伸试验,4字试验与侧向挤压试验,枕墙距,肩关节运动检查测量两点间距,髋关节病变的代偿,胸廓扩张度与正常人有重叠,专科检查,胸廓活动度测量胸围吸气之末与呼气之末差，正常值为60-80mm脊柱活动度为矢状面内脊柱活动度胸段脊柱为300-320mm，腰段脊柱为100-140mm,影像学诊断,X线表现1.早期：骶髂关节边缘骨质硬化、间隙不规则；椎体呈方形。2.中期：骶髂关节间隙减小；脊柱“竹节”样变；韧带钙化。3.晚期：韧带骨化（三条纵行带）；脊柱后凸。,放射检查,具有诊断意义，应常规摄骨盆正位片。AS均有骶髂关节炎，且分为5级。重症可有脊柱“竹节样”变。X线骶髂关节炎分级,其他检查,CT：适于早期诊断。典型改变为：骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙2mm、软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全强直。MRI：易出现假阳性，未常规使用。CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术,影像学诊断,晚期关节间隙变窄或消失，有骨小粱通过胸椎、颈椎则逐渐呈“竹节”状黄韧带、椎间纤维环、前后纵韧带与棘上韧带亦可骨化。各关节早期间隙变宽或变窄，关节边缘囊性改变，骨赘生成,骶髂关节炎的X线分级,0级，正常1级，可疑骶髂关节炎2级，局限侵蚀、硬化3级，侵蚀硬化狭窄局限强直4级，骶髂关节完全强直,早期硬化与侵蚀,纤维连接关节和滑膜关节均出现侵蚀病变,骶髂关节强直性脊柱炎。骶髂关节面均模糊，边缘呈小囊状骨破坏连成锯齿状，以髂骨面为重，周围骨质硬化增白。,腰段强直性脊柱炎。椎体呈方形，小关节间隙狭窄或消失，关节面模糊不清。椎旁韧带骨化连成竹节样脊柱,脊柱X线改变,shiningcorners,X线骶髂关节炎是一种后期表现,易于发现椎体的骨折适于早期诊断,其他影像学检查,同位素检查彩色超声CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术,一般实验室检查,无特异性或标记性指标RF（-）血沉C-反应蛋白免疫球蛋白尤其是IgAHLA-B2790%阳性,C-反应蛋白,CRP是第一个被发现的急性期反应蛋白由肝细胞分泌具有多种生物活性被认为是最敏感的炎症指标之一CRP在炎症性关节病中的应用大量证据表明AS病情活动与CRP相关,C反应蛋白,有报道，累及脊柱的AS患者38%CRP升高，而外周关节受累的患者61%CRP升高Yildirim等发现，在AS患者中测得的CRP值与BathAS测量指数评分密切相关因此CRP作为检测指标，其特异性虽然不强，但作为评价AS活动的依据仍提供了一定的依据,血沉,ESR也是一种非特异性急性时相指标大多数结缔组织病关节炎活动期都有可能出现ESR升高在AS患者中约75%可见ESR升高,血沉,然而Spoorenberg等认为ESR与AS活动性无明显联系。刘斌等研究亦认为ESR和BASDAI评价病情活动性之间无联系对病情的活动性价值不大Nahel等研究认为在评估AS病情活动方面，无论是敏感性还是特异性CRP都要比ESR高,类风湿因子,血清RF的阳性率在正常老年人约为3-5%，在60岁以上的正常老年人可达10%，但滴度均较低95%以上的AS患者血清缺乏RF，故RF阴性有利于支持AS的诊断RF阳性有利于排除AS，当然诊断必须结合临床及影像学检查,血常规,AS患者可表现为血色素下降，白细胞偏低血小板增多多项研究表明，AS患者的血小板计数高于正常对照组，尤其在疾病的活动期在应用TNF拮抗剂治疗后可得到改善因此有必要在AS治疗中定期检测血常规,尿常规,AS患者尿检异常并不少见，较轻的仅表现为镜下血尿严重的可有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿AS的肾脏损害国内以IgA肾病多见，而国外继发性肾淀粉样变较多见最终可导致肾功能衰竭因此,对AS患者应进行常规尿液检查甚至尿微量白蛋白，24h尿蛋白定量等，从而早期发现肾脏损害,血小板活化功能,AS患者的血小板活化功能明显高于正常人且与病情的多项活动指标变化相似我科资料显示AS患者血小板数量高于正常人群而外周血CD62P与CD63存在过高表达提示血小板过度活化,血清免疫球蛋白,在许多免疫性疾病中常有免疫球蛋白的升高主要为多克隆升高AS患者以IgA升高多见。约有60%的患者IgA升高，以轻中度升高为主研究证明AS患者不仅IgA水平明显升高而且其血清浓度与疾病活动相关因此血清IgA水平也可作为评价AS活动性的指标之一,肿瘤坏死因子-,目前TNF-被认为是关节炎破坏的主要炎症介质多项证据表明TNF-和AS有着密切的联系，其在AS患者的血清、关节滑液及骶髂关节中的表达明显增高目前TNF-抑制剂在国内外已广泛用于AS的治疗无论在控制疾病的活动性、改善关节的功能还是提高患者的生活质量上均取得明显的疗效,其他,Th亚群细胞因子白细胞介素转化生长因子-1基质金属蛋白酶-3,HLA-B27,HLA是人类白细胞抗原的简称分为A、B、C、D和DR等5个。HLA-B有42个等位基因，B27为其中之一早在1973年Schosstein就已经发现AS的发病与该地区人群中的HLA-B27表达的频率有关许多证据均表明B27直接参与了AS的发病,HLA-B27,近年来通过与国际抗风湿病联盟的合作并采取国际标准进行的流行病学调查结果显示我国AS的患病率为0.3左右。这就意味着我国13亿多人口中有400多万AS患者普通人群HLA-B27阳性率约为6%-8%AS患者则为90%左右。,HLA-B27的临床应用,HLA-B27在脊柱关节病的发病中发挥重要作用这一点已被广泛认同但是必须注意，只有少数HLA-B27阳性患者患病，不能根据是否存在HLA-B27而确定或排除AS的诊断目前AS的诊断主要依靠临床表现及骶髂关节X线片资料,HLA-B27的注意点,HLA-B27阳性一定是患AS吗？答:不一定。HLA-B27阳性的人群中仅有20%的人患强直性脊柱炎。HLA-B27一定要转阴吗？答：HLA-B27阳性不会必然患病，只是一个内在因素，从父母遗传，终生携带，不会随治疗而转阴，没有必要寻医问药试图转因。,AS的诊断标准,1961罗马标准1966纽约标准1984修订的纽约标准2001我国提出的标准,罗马诊断标准,腰痛和腰僵3个月以上，休息也不缓解胸部疼痛及僵硬感腰椎活动受限胸廓扩张活动受限虹膜炎历史、现象或后遗症双侧骶髂关节炎加上以上临床标准之一，即可诊断,纽约诊断标准,临床标准1、腰椎在前后侧屈方向活动受限2、下腰背疼痛的病程至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不缓解3、胸廓扩张范围小于同年龄和性别的正常值(在第4肋间测定活动度20%,且增强斜