新生儿机械通气.ppt

新生儿呼吸支持,浙江大学医学院附属儿童医院杜立中,新生儿呼吸功能不全的常见病因,呼吸系统本身受到的损伤如RDS胎粪吸入性肺炎缺氧引起的表面活性物质的继发性缺乏肺炎等低氧等因素所致的肺血管阻力增加引起右向左分流（持续肺动脉高压）呼吸中枢损害，呼吸驱动本身受到影响（中枢性呼吸衰竭）,新生儿呼吸衰竭的评估,呼吸衰竭的定义：对于新生儿呼吸衰竭的定义尚无统一的标准，根据assistedventilationoftheneonate（2003），将新生儿呼吸衰竭定义为：（1）临床指标：三凹征呻吟呼吸频率60中心性发绀难治性呼吸暂停活动减少,呼吸衰竭的定义：（续）,（2）实验室指标：PaCO260mmHgPaO250mmHg或SaO240%；（d）在近期拔除气管插管者，出现明显三凹征或/和呼吸窘迫；一般来说，RDS患儿在用CPAP时需FiO235-40%，都应气管插管，表面活性物质应用和机械通气,持续呼吸道正压（CPAP）,CPAP在新生儿应用的历史和发展呻吟(Grunting)与新生儿RDS(Harrison,1968)Gregory1971,CPAP1980-1990年代被较少重视（由于气胸等并发症），近10几年重新被重视萎陷性损伤(atelectotrauma)与CPAPColumbiaUniversity的经验（即可忍受PaCO2达65mmHg，PaO2可低至（或低于）50mmHg，低至pH7.20）与CPAP的应用,机械通气,近30年来新生儿呼吸治疗的发展,两项最重要进展：肺表面活性物质替代和机械通气在相当长的时期内，时间切换、压力限制、持续气流式IMV一直为新生儿机械通气的主导模式。新的新生儿呼吸方式逐渐被开发，如新型CPAP、病人触发型新生儿呼吸机（PTV）、压力支持（PSV）、容量保证（VG）或PRVC、TTV（TagettedTidalVolume）模式、比例通气（proportionalassistventilation,PAV）、高频通气等,持续气流,肺,呼气阀开放,持续气流,呼气阀关闭,肺,PIP,Ti,PEEP,MAP,机械通气基本目的,有效通气CO2及时排出有效换气O2的充分摄入其他,CO2的排出,MV=（VT-VD）RRMV:每分肺泡通气量;VT:潮气量VD:死腔量；RR:呼吸频率VT定容呼吸机：予设VT定压呼吸机：取决于PIP与PEEP差值RR任何呼吸机：予设RRPaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR,O2的摄取与平均气道压（MAP）相关,与动脉氧合呈正相关：吸入气氧分数（FiO2）平均气道压力（MAP）MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力MAP公式：MAP=KPIPTi/Ti+Te）+PEEPTe/（Ti+Te）K：正弦波为0.5；方形波为1.0,吸气时间,常根据病人的疾病性质呼吸机频率氧合情况时间常数近来，I/E比例显得不太重要，而重点是控制吸气时间。有作者倾向于开始用较短的吸气时间（0.3-0.4sec）。,吸、呼比（Inspirationtime/expirationtime,I/E）,I/E变化影响MAP，影响PaO2其作用小于PIP或PEEP变化IMV或SIMV时I/E意义较小Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量不影响PaCO2,时间常数(timeconstant),时间常数指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间它与肺顺应性和阻力有关(Kt=CLRaw)一般经3个时间常数的时间，95%的潮气量能排出时间常数在不同的疾病常有不同如RDS病人的时间常数可短至0.05秒，而MAS病人的时间常数常较长。,时间常数及计算公式,时间常数（TimeConstant,TC）：近气道压力或潮气量的63%进出肺泡所需的时间计算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）Rt（cmH2O/L/sec）,新生儿不同状态的TC,正常足月儿肺顺应性：CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L/secTC=0.00530=0.15secRDS：CL=0.0001L/cmH2ORt=30cmH2O/L/secTC=0.00130=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L/secTC=0.003120=0.36sec,流量,最小的流量至少要大于每分通气量的2倍（新生儿的每分通气量为0.2-1L/min）但临床上常用的流量为4-10L/min流量太低时由于在规定的时间内不能开放气道，可导致死腔通气流量太大时由于气体引起湍流(turbulence)，尤其是在阻力较高的小气管插管应用时可使潮气量降低。,流量（FLOW）与波形,流速快-方波,流速慢-尖波,潮气量问题,近年来呼吸机应用的策略改变的影响传统将潮气量设置为8-15ml/kg，而目前多主张设置为5ml/kg。低容量策略能降低肺损伤等并发症我们的经验提示，低容量通气能降低呼吸机相关肺损伤的发生率,呼气末正压（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）,PEEP即呼气末压力，防止肺泡萎陷，保持功能残气量，改善肺顺应性。提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加。增大MAP值，PaO2升高。PEEP10cmH2O降低肺顺应性和影响循环。,呼吸机主要参数的作用,吸气峰压（Peakinspiratorypressure,PIP）PIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张提高PIP：增加潮气量，降低PaCO2增加MAP，提高PaO2PIP30cmH2O增加肺气伤危险性,压力控制与容量控制-压力控制,由医生设置吸气最高压力（PIP）吸入气的容量（肺的扩张度）受顺应性的影响优点：压力变化稳定缺点：潮气量（肺的扩张度）随顺应性而变化；气道阻塞时呼吸机不报警；顺应性较好时如压力过高可致容量损伤*,压力控制与容量控制-容量控制,由医生设置潮气量（Vt）吸入气的压力（PIP）受顺应性的影响优点：潮气量稳定缺点：压力（PIP）随顺应性而变化，气道阻力增高时由于压力报警，呼吸机吸气终止而使潮气量不足。气管插管插入右肺时可引起单肺潮气量过大及肺损伤,病人触发型呼吸机（patient-triggeredventilation,PTV）,对呼吸不同步（人机对抗）的传统处理方法：压力触发型同步呼吸模式镇静剂的应用过度通气,病人触发型呼吸机的相关问题,触发反应时间(responsetime)或称触发延迟(triggerdelay)（不能大于吸气时间的10%，90%血气结果是判断参数调定的重要指标,新生儿常见疾病机械通气初调参数,注：适于持续气流、限压、时间转换型呼吸机，流速为810L/分,各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略-RDS（选自：Goldsmith,AssistedVentilationoftheneonate,2003,第3版）,呼吸机初调快频率：60次/分中等PEEP：4-5低PIP：10-20吸气时间（Ti）:0.3-0.4潮气量：4-6ml/kg,血气目标PH:7.25-7.35PaO2:50-70PaCO2:45-55,各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略-BPD,低频率：20-40次/分中等PEEP：5-6低PIP：20-30吸气时间（Ti）:0.4-0.7潮气量：5-8ml/kg,PH:7.25-7.30PaO2:50-70PaCO2:55+,各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略-MAS（无PPHN）,相对快频率：40-60低-中PEEP：4-5呼气时间：0.5-0.7如有气体滞留：呼气时间增至0.7-1，PEEP降至3-4,PH:7.3-7.4PaO2:60-80PaCO2:40-50,各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略-PPHN,高频率：50-70PIP：15-25PEEP：3-4Ti:0.3-0.4FiO2:80-100%,PH:7.4-7.6PaO2:70-100PaCO2:30-40,各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略-呼吸暂停,频率：10-15PIP：7-15PEEP：3FiO2:25%,PH:7.25-7.3PaO2:50-70PaCO2:50+,各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略-HIE,频率：30-45PIP：15-25PEEP：3-4FiO2:维持SpO292-96%,PH:7.35-7.45PaO2:60-90PaCO2:35-45,机械通气指征,（一）机械通气指征(中华儿科杂志2004年第5期)在FiO2为0.6的情况下，PaO260mmHg,伴持续酸中毒；(d)全麻病人,呼吸机应用中的有关问题,病人对抗呼吸机高碳酸血症低碳酸血症感染气压/容量损伤,病人对抗呼吸机问题,通气不足？呼吸机的调节：流量、频率、同步、潮气量、气管插管位置镇静剂的应用,高碳酸血症和低碳酸血症,对于新生儿，高碳酸血症尚无一致的标准，目前认为PaCO2在45-55mmHg是安全的低碳酸血症常指PaCO225-30mmHg允许性高碳酸血症是肺保护策略的重要手段低碳酸血症是降低颅内压、降低低肺动脉压的有效方法,允许性高碳酸血症问题,定义：45-55mmHg?生后3天内高碳酸血症与IVH的关系高碳酸血症损伤脑血流的自动调节极低体重儿童593例观察发现，高碳酸血症与IVH发生相关，PaCO2每增加10mmHg，严重IVH增加13.3%（2005，PAS年会资料）,允许性高碳酸血症的意义,呼吸机应用的策略是将预防或减少过度的人工通气作为优先考虑，而不是将血气分析完全正常（此时不得不用过多的通气）作为目标为达到预防肺的容量损伤的目的，在可接受的范围内，呼吸性酸中毒和肺泡通气不足将被认为是为此付出的代价,允许性高碳酸血症（PermissiveHypercapnia,PHC）的优点,由于降低了潮气量,减少肺牵拉，减少容量损伤，减少了呼吸机应用时间肺泡CO2增加后,在同样的每分通气量下可增加CO2的排出使氧离曲线右移(Bohreffect)，增加氧下载，使组织供氧增加由于平均气道压的降低，使心输出量及静脉回流改善,PaCO2与氧离曲线,PaCO2,PaCO2,PHC的缺点,增加PaCO2使PaO2和SaO2降低，但这种低氧易被用氧纠正。增加PaCO2使Hb摄氧能力降低PaCO2增高使肺血管阻力增加使颅内血流（CBF）增加，脑水肿加重，颅内压增加，脑室内出血（IVH）和ROP的机会增加在新生儿HIBD时PHC能增加CBF,低碳酸血症（Hypocapnia),一般将PaCO2维持在25-30mmHg称为低碳酸血症临床上常通过机械通气的高通气(Hyperventilation)达到低碳酸血症目的临床主要用于：降低颅内压新生儿持续肺动脉高压足月儿对PaCO2的反应性比早产儿明显,低碳酸血症的优点,对颅内高压采用该治疗有时起较大的作用(life-saving)能改善脑血流的自动调节功能能减少生发基质(GerminalMatrix)的出血和出血性梗塞的机会短期应用于控制患儿在机械通气时对呼吸机的对抗,低碳酸血症的潜在危害,脑室周白质软化（PVL）发生率增加在早产儿，尤其在生后72小时内，低碳酸血症可引起脑萎缩，神经、认知发育异常脑瘫发生率增加听力障碍早产儿慢性肺疾病（CLD）发病