身体评估在护理运用.ppt

身體評估在護理的運用,邱艷芬RN,DNSc.,人體新陳代謝簡圖,營養素,O2,機械活動,生理活動,產生能量,生化合成,結構單位,功能單位,熱,NH4,CO2,H2O,人體新陳代謝簡圖,營養素,O2,機械活動,生理活動,產生能量,生化合成,結構單位,功能單位,熱,NH4,CO2,H2O,GI,肝,心血管,肺,心血管,肺,肝,腎,負責生理功能之器官系統,器官與系統功能不正常對生命的影響,Dysfunction,Criticallevel,S/SorProblems,Organ/system,oxygenation,perfusion,acute,hypoxia,hypoperfusion,metabolicacidosis,death,Lung,Heart,Hgb,Volume,Acidobase,CO2removal,NH4removal,Short-term,respiratoryacidosis,hepaticcoma,uremiccoma,Lung,Kidney,nutrientintake,chronic,organdepletion,organ/systemfailure,(MOFS,Sepsis),GI,健康評估在護理實務上的意義,篩檢病人的健康狀況評估症狀與癥候，評估其臨床意義確立致因與相關因素提供資料以決定必要的護理措施,健康評估的資料來源,臨床觀察(clinicalobservation)理學檢查(physicalexamination)病患主訴(patientscomplaints)實驗檢查值(Lab.Data)目前接受之治療(currenttreatment)醫療同仁提供資訊其它,運用身體評估的先決條件,能自體表辨認各器官構造位置了解各器官構造生理活動之原理熟悉身體評估的手技視觸叩聽能判斷問題的嚴重性適當轉介,自體表辨認各器官構造位置,環狀軟骨、甲狀軟骨、甲狀腺頸動脈竇、頸動脈、外頸靜脈氣管起始、胸骨角、肺臟與各肺葉聽心音位置肝、膽、胰、脾、胃、小腸、結腸、盲腸腎、腹部大血管,頸部構造,外頸靜脈,自體表辨認時呼吸系統構造的技巧,第6肋骨鎖骨中線：乳房下緣第8肋骨腋中線：肘關節上方第10肋骨肩胛骨中線：平鷹嘴突第5肋骨腋中線：上臂中點,腹部器官,後腹腔構造,心肺功能的評估,肺:ventilation,diffusion心:pumping,perfusion運送O2、CO2、養分、代謝廢物、分泌物,組織氧合與心肺功能,通氣、換氣(Ventilation):氣之吸入與呼出(肺)擴散(Diffusion):(氣體)移進移出微血管攜帶(Carry):Hgb,CaO2=1.34XHgbXSaO2+0.003XPaO2灌流(Perfusion):微血管充盈的程度(以攜O2與CO2)氧氣需求(O2demand):BMRDiseaseseverityPhysicalActivity,肺部功能不足常見之症狀與徵候,DyspneaSOBOrthopneaCyanosis,肺臟常見之疾病與其問題性質,Ribfructure,呼吸肌麻痺Bronchitis,Broncheoectasis,asthma,(COPD)Pneomothorax,Pleuraleffusion,Emphysema,Pneumonia,Pulmonaryedema,ARDS,影響胸闊擴張影響呼吸道通暢影響肺泡擴張影響肺泡氣體擴散,肺部之身體評估,視診胸廓之構造,呼吸深淺速率與型式,呼吸動作,費力現象觸診氣管偏斜,觸覺震顫叩診高亢音,濁音聽診呼吸音,呼吸雜音,視診胸廓構造與肺部擴張的關係,評估標準：評估呼吸儲備量辨認呼吸窘迫危險群內容：前後徑/左右徑比肋骨角角度,脊柱曲線胸骨形狀,評估呼吸深淺、速度、型式,評估標準：是否造成缺氧與酸鹼不平衡內容：每分鐘換氣量(minuteventilation)byMV=TVxRRorbyRate:over/under/criticalvalue:特殊型式的呼吸與其臨床意義Chyne-Stokeresp.KussmaulsrespBiotsresp.,ChyneStokerepiration,腦幹受壓時之呼吸,Kussmauls,腦幹受壓時之呼吸,?,Nopattern,腦幹受壓時之呼吸,Biotsrespiration,腦幹受壓時之呼吸,Chyne-Stoke,Kussmauls,Biots,?,Lightreflex,Cornealreflex,Dollssign,Gagreflex,腦幹受壓時之呼吸與腦幹反射,評估呼吸動作與困難情形,評估標準:胸腹之一致性風箱式呼吸：橫膈麻痺與橫膈無力僵硬式呼吸：肋間肌麻痺Riskgroup:spinalcordinjury左右之一致性Onelungrespiration用力呼吸、使用胸鎖乳突肌呼吸,肺部觸診,氣管偏斜於呼吸窘迫之chesttrauma:危險性氣胸無呼吸窘迫:單側肺萎縮觸覺性震顫(TactileFremitus,T/F)定義:臨床意義:,肺部叩診,1).高亢音(hyperresonance,tympanic):氣胸riskgroupCOPD2).低沉音,濁音(dullness):出血、積水、膿,肺部聽診,呼吸音的原理氣流撐開呼吸道對管壁施壓力產生的聲音呼吸雜音氣流不順暢產生的聲音,正常部位特質氣管呼吸音主支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音,呼吸音,Rale:,定義:(小)呼吸道突然張開產生的聲音又稱為Crackle種類與名稱Finerales(捻髮音)Mediumrales(水泡音)(Moistrales)Coarserales(爆裂音),Rales評估,可能致因:臨床意義:評估內容:護理措施:,Rhonchi/wheeze,定義:氣流強行經過近乎完全阻塞之呼吸道產生的聲音名稱RhonchiWheeze,Rhonchi/wheeze的評估,可能致因:臨床意義:評估內容:護理措施:,Pleuralfictionrub,定義:可能致因:臨床意義:,呼吸音聽診的要領,由大氣管到小氣管，每一個肺葉都要聽簡易儀器評估PulseOximetryperipheralO2saturation：SpO2血中Hgb飽和度，在Hgb穩定下與吸入氣體O2濃度相關Normal96%Acceptable90%,循環功能的評估,循環功能主要為組織灌流決定組織灌流之三主要因素：Bloodvolume：CVPCardiacpumping：SBPVasculartone：DBP評估血量、心臟、與動脈、靜脈、微血管評估血壓,心臟功能與組織灌流,Pul.veinsLALVTissuePerfusiontakeO2(brain,kidney,heart.Pul.cap.JVexitCO2SVCLiverPul.arterySpleenRVRAIVCOxygenationPumpingBringO2,nutrientsCO2removalRemoveCO2,metabolites(alveoli-capillary)(ventricle)(capillarybed),反映組織灌流不足的徵象,Brain:changeofLOCKidney:decreaseU/OHeart:myocardialischemiaLung:pooroxygenationresultsinvascularconstrictionLiver:incongestion心源性肝小葉壞死GItrack:ischemicLimbs:paleandcold,threadpulse,poorcapillaryrefilling,-impairedfunctionsoftheperfusedorgan,週邊循環,動脈循環不良時：冰涼、蒼白、脈搏弱靜脈循環不良時：發紺、腫脹微血管循環不良時：回填度不佳、水腫回填度不佳：動脈收縮,水腫決定因素,血管內壓（出）膠質滲透壓（回）組織間隙壓（回）微血管通透性（出）淋巴管通暢度(引流）,血管內壓3545mmHg,血管內壓1315mmHg,Oncoticpressure25mmHg,Interstitialpressure35mmHg,Lymphaticdrainage,週邊水腫原理,BP120/80mmHg,Albumin3.55.5d/L,血管內壓2515mmHg,血管內壓70mmHg)myocardialperfusionpressure(心肌灌流壓):DBP-CVP(50mmHg)glumerularfiltrationpressure(腎濾過壓):MBP-膠質滲透壓-鮑式囊內壓,循環功能不足常見的症狀與徵候,1.低心輸出量：如heartfailure、shockpale,coldlimbsdecreaseurinaryoutputpooractivitytolerancepulmonaryedema：dyspnea、raleslimbsedemacongestedliverandspleenchangeofconsciousness2.palpitation：心律不整3.chestpain：心肌缺氧、心肌受損4.Hypotension/Hypertension,Hypertension,Hypertensiveencephalophathy:MBP150mmHg，超過cerebralautoregulation引起vasospasm、ischemia、edema、hemorrhageseizureMalignanthypertension:DBP130mmHg，快速引起endorgandamageLVhypertrophy,LVfailure,溶血性貧血,hematuria、proteinuria,視乳突水腫Threatentolife:S/S:,Hypotension,inadequateperfusiontoorganMBP70mmHgtobrainMBP255sec40%-45%BP量不到HR110RR255sec,bloodamount:70cc/kgbodyreaction肝臟收縮交感神經代償shockInuncontrolledbleeding,maintainMBPnotexceed90mmHgtopreventdislodgeofclot.Inmassivebleeding,replacevolumebywholebloodisthebestchoicetopreventlethalanemia.,Changeofskincolorandtemperature,incardiacfailureaffectarterialflowfirst,thenvenousflowpink,warmpalecoldcyanosis,coldincompartmentsyndromaffectvenousflowfirst,thenarteialflowpink,warmcyanotic,warmcyanotic,cold,常用的身體評估技巧,HRandBPbradycardia,tachycardia,arrhythmia,systolicBPdiastolicBP:S3,S4:signsofheartpumpingfailureJVD:reflectthepressureinrightatriumHepatojugularrefluxPul.basalrales:pumpingfunctionofleftheartAbd.vesselauscultation:skincolorandtemperaturePulseevaluation:pulsusalternus,pulsusparadoxus,Aorticdissectionvs.Malignanthypertension,Aorticdissection,AcuteMI,同,胸痛不適,異,胸部劇烈疼痛,，,痛至背與肩胛間,不斷扭動身體,BP高,胸部壓迫感,，,舌與左臂刺麻感,不敢動,BP不高,Aorticdissectionvs.AMI,消化系統的評估,自體表辨認消化系統的位置常見的症狀與徵候:abd.pain,N/V,constipation,diarrhea常見的疾病gastroenteritis,intestinalobstruction,abd.Distension,appenditis,cholecystitis,pancrititis,peritonitis,abd.aorticaneurysm,internalbleeding,消化系統皮表的觀察,妊娠紋外形輪廓臍部膨出、腹股溝部位膨起蜘蛛狀痣(spidernevi)明顯之靜脈分佈脈動(pulsation)蠕動(peristalsis)內出血癥象:Cullenssign,GreyTurnerssign,腸音的聽診與判讀,影響腸音聽診性質之因素1)腸壁繃緊度：音調2)腸蠕動快慢：快慢3)腸內容物胃炎、腸炎腸阻塞腹脹音調正常高高快慢急急緩，無性質胃:撥水音，小腸:流水音，大腸:排氣音,腹部血管音之聽診systolicbruit:aorticaneyrysmvenoushum:portalhypertension觸診soft/hard/firmtendernessreboundtenderness叩診腹水肝臟大小,腹部檢查,特殊檢察,肝臟腫大Hepatojugularreflux脾臟腫大膽囊炎胰臟炎盲腸炎,以腹痛為主之消化系統急症,病名部位檢查AcutePancreatitis胃上區T()、RT()AcuteAppenditis右下腹T()、RT()、Psoa()Rovsing()、obturator()、AcuteCholecystitis右季肋部Murphysign()Gastritis胃上區T()、RT()Enteritis臍部四週T()、RT()BowelSoundPeritonitisDiffusedT()、RT(+)IntestinalObstructionCramping、BS、T()、ReboundPain()inlatestageBowelSoundAbdominaldistention叩診,嘔吐腹瀉之消化系統急症,病名檢查Acutegastroenteritiscramping,腸音(AGE)GIbleedingcramping,腸音Colitiscramping,腸音eg：Shigella-foulstoolAmeoba-mucusstool,神經系統的評估,常見的症狀與徵候:headache,mentalstatuschange,LOCdisturbance,sensoryfunctionimpairment,motorfunctionimpairment,muscletone,reflex常見的疾病:headinjury,intracranialtumor,CVA,spinalcordinjuryperipheralnerveinjury,大腦皮質的評估(一),不清醒病人意識狀態(LOC)：LevelofconsciousnessGlausgawComaScaleeyeopenverbalresponsemovement,大腦皮質的評估(二),ABCAppearanceBebaviorCommunication,JOMACJudgementOrietationMemoryAttentin,AbstractthinkingCalculation,清醒病人精神狀態(MS):Mentalstatus,腦幹之評估,BrainstemreflexLightreflexCornealreflexDollsignsCalorictestGagreflex,腦死之評估,以腦幹死為腦死之判斷深度昏迷無自發之呼吸與心跳所有腦幹反射均消失對痛覺全無反應,感覺功能的評估,1.感覺神經的傳導位置覺、震動覺、精細觸覺:溫度覺、痛覺、粗觸覺:脊椎感覺神經支配區(eg.:C3,C6,C7,C8,T4,T10,L1,L3,L5,S1,S5),大腦皮質,腦幹,視丘,位置覺,震動覺精細觸覺,溫度覺,痛覺,粗觸覺,大腦皮質,腦幹,視丘,位置覺,震動覺精細觸覺,溫度覺,痛覺,粗觸覺,溫度覺,痛覺,粗觸覺,位置覺,震動覺精細觸覺,大腦皮質,腦幹,視丘,位置覺,震動覺精細觸覺,溫度覺,痛覺,粗觸覺,溫度覺,痛覺,粗觸覺,位置覺,震動覺精細觸覺,大腦皮質,腦幹,視丘,位置覺,震動覺精細觸覺,溫度覺,痛覺,粗觸覺,位置覺,震動覺精細觸覺,溫度覺,痛覺,粗觸覺,C3,C6,C7,C8,T4,T10,L1,L3,L5,S1,C3,