心律失常急诊处理要点PPT课件.pptx

心律失常急诊处理要点,心律失常急诊的特征,约2%的急诊病人主诉有心动过速可突然发生，且危及生命诊断治疗要有应激反应的能力其中窄QRS心动过速占90%以上（AF45%、PSVT35%、AFL8%）宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为室速心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速,心律失常急诊的识别,首先识别有无血流动力学障碍意识不清？低血压、休克？心肌缺血症状？急性心力衰竭？,血流动力学障碍急诊处理首要原则,血流动力学障碍判断时间短，某些情况下不需要过分苛求完美诊断流程治疗措施要快对快速性心律失常多采用电复律无或者轻度血流动力学障碍充分时间进行较为详细的诊断，采用多种方法诊断处理余地较大，可选择措施较多,心律失常急诊的识别,识别是否有器质性心脏病识别是否存在心肌缺血或者心功能不全识别是否存在诱发因素电解质紊乱，低血钾？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素（致心律失常药物，致长QT因素等）？,首先识别和纠正血液动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身的处理急性期抗心律失常药物的选择,心律失常紧急处理的总体原则,心律失常紧急处理常见类型,室上性心动过速,迷走神经刺激深吸气屏气同时用力做呼气动作（Valsalva法）用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感压迫眼球或按摩颈动脉窦（颈动脉有杂音或有过短暂性脑缺血发作者禁用）冷水浸面,室上性心动过速,药物治疗维拉帕米和普罗帕酮（首选）腺苷具有起效快、作用消除迅速冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用三磷酸腺苷（ATP）注意避免低血压、心动过缓只要室上速终止，即可停止用药食管心房调搏术可用于任何室上性心动过速患者特别适用于药物无效或无法用药者,特殊情况下室上性心动过速处理,房颤的处理,房颤急诊处理原则,急诊处理目的防治血栓-栓塞事件迅速改善心脏功能改善患者的症状根据症状确定房颤治疗策略考虑患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）,房颤症状的EHRA分级ESC2010房颤指南,CammAJetal.EHJ2010;31:2369-2429,房颤复律抗凝流程图,主要变化：无论房颤发生多长时间，紧急转复都要抗凝（肝素、LMWH）,房颤节律控制还是室率控制,合理的抗栓治疗,节律控制,室率控制,长期、持续性,症状持续,节律控制无效,阵发性,持续性,永久性,临床评估,根据症状确定治疗策略对于大多数患者：紧急控制患者的心室率,对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律,心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80100次/分不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：-静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）-非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物合并急性冠状动脉综合征患者：首选静脉胺碘酮或受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药,房颤的室率急性控制,房颤的转律流程,急性房颤的血栓栓塞预防,考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药物控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴房颤具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有其他抗凝指征的房颤患者，如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等,卒中的危险因素（CHA2DS2-VASc评分）,CammAJetal.EHJ2010;31:2369-2429,预防房颤血栓栓塞的措施,CammAJetal.EHJ2010;31:2369-2429,房颤HAS-BLED出血风险评分,计分3为出血高危者,CammAJetal.EHJ2010;31:2369-2429,预激综合征合并房颤、房扑,发作时药物治疗总体效果不甚理想一般应立即电转复若考虑药物治疗时心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓）复律后建议患者接受射频消融治疗,预激综合征合并房颤、房扑,宽QRS波心动过速,类型室性心动过速（最多见）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）血流动力学状态不稳定，即使不能立即明确心动过速类型，也可直接同步电复律血流动力学稳定者，可进行鉴别诊断未能明确心律失常分型按室速处理。,宽QRS心动过速的紧急处理,血流动力学不稳定：立即直流电复律诊断明确的SVT按窄QRS心动过速处理血流动力学稳定：普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰）,Guideline2000forCPRandECC,AHA,2000,根据有无器质性心脏病分别对待无器质性心脏病：不主张抗心律失常药物治疗症状明显：受体阻滞剂器质性心脏病：病因及诱因受体阻滞剂根据单形或多形室速区别对待无器质性心脏病的非持续性多形性室速应评价：离子通道疾病（如尖端扭转型室速等）,非持续性室性心动过速,器质性心脏病基础的持续性单形性室速血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药，首选胺碘酮。无器质性心脏病合并单形性室速特发性室速I类、III类和IV类抗心律失常药,持续性单型性室性心动过速,加速性室性自主心律,心室率大多为6080次/分，很少超过100次/分常见于急性心肌梗死再灌注治疗也可见于洋地黄过量心肌炎高血钾外科手术完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后少数患者无器质性心脏病因,一般不需特殊治疗发作短暂血液动力学稳定极少发展成室颤心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍按室速处理同时治疗基础疾病,多形性室性心动过速,QTc=0.74,血流动力学不稳定者按心室颤动处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速,异常T波，示QT延长,多形性室性心动过速,处理流程,根据最新心肺复苏指南进行抢救尽早电除颤CPR和早除颤是首要任务，第二位才是药物胺碘酮（首选）利多卡因硫酸镁复苏后的处理,心室颤动/无脉性室性心动过速,室速/室颤风暴,24小时自发的室速/室颤2次，并需紧急治疗的临床症候群纠正诱因，加强病因治疗存在血流动力学障碍立即电复律抗心律失常药与阻滞剂两者均重要，交互加量非发作期：增加受体阻滞剂剂量发作期：增加胺碘酮剂量,缓慢性心律失常,心动过缓造成血流动力学障碍需紧急处理药物治疗：阿托品（首选）肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺,有血流动力学障碍但仍有脉搏的心动过缓尽早起搏治疗积极寻找并治疗可逆诱因,改善血流动力学是最重要的目标重视基础疾病和诱发因素的处理正确选择和应用抗心律失常药物提倡使用电复律等器械治疗关注安全性，权衡风险与效益,心律失常紧急处理小结