缺血性肾脏病.ppt

1,缺血性肾脏病(ischemicrenaldisease),.,2,缺血性肾脏病,定义病因危险因素发病机制病理临床表现诊断鉴别诊断治疗,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,3,定义,IRD是指因肾动脉狭窄或闭塞50%致严重肾血流动力学改变，引起肾小球滤过率降低、肾功能不全的慢性肾脏疾病。肾内动脉的各级分支（包括小动脉）狭窄或阻塞（如胆固醇结晶）所引起的肾脏病变,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,4,定义,肾血管闭塞引起的肾损害是综合征起始和主要机制为肾慢性供血不足往往进行恶化，纤维化以至终末期肾病,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,5,病因,肾动脉狭窄（ARAS）肾小动脉硬化胆固醇性栓塞,动脉粥样硬化（6080%）,大动脉炎,纤维肌性营养不良（2040%）,Atheroscleroticrenalarterialstenosis,良性小动脉性肾硬化症(benignarteriolarnephrosclerosis),恶性小动脉性肾硬化症(malignantarteriolarnephrosclerosis),JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,6,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）,定义粥样斑块突入肾动脉腔引起肾动脉狭窄近年来,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄已成为发达国家中老年慢性肾功能衰竭的常见原因之一,大约占透析人群的12%24%在有冠状动脉疾病的病人中，30%存在ARAS，这之中一半的病人(15%)的狭窄程度大于50%，在那些老年患者，恶性高血压和存在动脉粥样硬化性周围血管疾病的病人中，发病率（prevalence)高达50%,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,7,危险因素,主要：老年、嗜烟、高血压、动脉硬化、充血性心衰史、周围血管病变胆固醇栓塞的危险因素：有高血压、动脉粥样硬化性血管病、肾功能不全、先天性心脏病、糖尿病等，而介入诊疗技术和抗凝、溶栓治疗成为胆固醇栓塞的加速因素。,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,8,发病机制,持续性，非致死性低血流灌注,低灌注,肾小球旁器,肾素系统,对出球小动脉收缩作用更强,维持有效球内压和GFR,狭窄进一步加剧血流阻力增至正常2倍,球内压和GFR下降,恶高,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,9,发病机制,AT,调节系膜基质积聚和降解,肾纤维化,出球小动脉收缩,肾小管周围毛细血管缺血，狭窄、闭塞破坏肾小管上皮细胞新陈代谢,肾小管萎缩或扩张及间质纤维化,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,10,病理,肾小管：小管上皮细胞脱落、凋亡或灶性坏死。肾小管萎缩，局灶间质炎症反应，肾小管硬化，形成“无肾小管的肾小球”肾血管：肾小动脉中层增厚及玻璃样变，弓形动脉纤维弹性组织变性，动脉栓塞（胆固醇碎片、局灶梗死）肾小球：继发于肾小管和肾血管的病变，最后导致肾小球硬化，肾皮质瘢痕形成，肾脏萎缩。,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,11,ARAS病变特征,单侧70%双侧30%起始短的狭窄48%肾动脉主干狭窄49%,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,12,临床表现,ARAS常合并周围血管病，糖尿病，高脂血症以老年人多见，平均年龄66+10岁高血压是常见临床表现45%-93%，部分可表现为恶高25%表现为充血性心力衰竭和肺水肿74%有蛋白尿，蛋白尿常不超过1g/d,常无明显血尿常有肾小球滤过功能异常,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,13,临床表现,其他：有时发病隐袭肾血管病变可以发生在血压正常的个体中（年轻黑人尤为常见）慢性缺血性肾病通常尿蛋白量比较少，但由胆固醇栓塞引起者可出现大量蛋白尿，甚至肾病综合征。,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,14,临床表现,提示缺血性肾病的临床线索高血压发生年龄：50岁或30岁高血压程度严重或难以控制高血压患者合并有级以上视网膜病变3种或3种以上的全量抗高血压药物仍不能控制难以控制的高血压患者反复发生肺水肿高血压迅速恶化6个月内迅速进展的恶性高血压以前稳定的高血压突然恶化抗高血压治疗（尤其用ACEI类）后出现肾功能恶化或肾衰,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,15,临床表现,提示缺血性肾病的临床线索高血压合并氮质血症老年人或高血压患者出现不易解释的氮质血症全身性动脉粥样硬化患者最近发生不能解释的氮质血症腹部或胁部血管杂音无创伤性影像学检查不能解释的双肾不对称(一肾长径9cm,或两肾长径相差1.5cm)提示一侧或双侧肾血流减少,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,16,诊断,慢性缺血性肾病目前尚无统一的诊断标准。临床主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全的同时存在作出慢性缺血性肾病的诊断。检查方法主要包括影像学检查和肾功能检查。诊断肾动脉狭窄的金标准仍然是肾动脉造影。,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,17,检查方法,（1）卡托普利肾图；（2）肾脏多普勒超声；（3）螺旋CT血管造影；（4）磁共振血管造影；（5）肾动脉造影；（6）血浆肾素活性测定；（7）肾活检等可酌情应用。,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,18,卡托普利肾图,检查前3天停服利尿剂，停ACEI/AT受体阻滞剂5个周期：停开博通3天，停洛汀新5天，停代文/科素亚5天DTPA(锝99-二乙三胺五醋酸）普通肾图卡托普利肾图试验在数天后进行，口服卡托普利2550mg，同时饮水5001000ml,1h后重复肾图检查存在ARAS出现肾脏血流灌注和GFR下降敏感性90%，特异性86%双侧ARAS，严重肾动脉狭窄以及进展性动脉粥样硬化和（或）肾功能衰竭（SCr221)是影响其敏感性和特异性的限制因素,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,19,原因为缺血肾脏的和肾血流量依赖于血管紧张素对出球小动脉的收缩作用,应用使肾脏血管紧张素水平下降,出球小动脉扩张明显,则和肾血流量显著下降。肾动态现象可以表现狭窄侧肾脏显影延迟，排泄缓慢，下降。,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,20,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,21,卡托普利肾图,卡托普利肾动态显像在诊断时敏感度和特异度分别为57%-92%及44%-90%，可提供部分肾功能的信息，并且能够预测血管重建治疗的疗效；但对于严重肾动脉狭窄及肾功能严重受损的患者诊断准确度均有所下降，同时价格较昂贵,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,22,肾脏多普勒超声,通过形态学和血流动力学指标（(即阻力指数，肾动脉收缩期最大流速，腹主动脉收缩期最大流速及其比）诊断优点：简单无创可重复不需造影剂无需停用降压药,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,23,肾脏多普勒超声,诊断标准近端标准：肾动脉收缩期峰值流速180cm/s(100cm/s）收缩起肾动脉和主动脉内径的比值3.5，说明狭窄超过直径的60%远端标准：加速时间延长，同侧阻力指数较正常0.45,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,24,螺旋CT血管造影,对肾动脉钙化斑的诊断与定位超过其他检查方法，并可以明确肾内血流灌注和肾脏局部的功能缺点：较多的造影剂有肾毒性不适宜肾功能受损的患者SCr120mmHg)。(2)常规治疗不奏效的高血压。(3)小于20岁或大于50岁的患者突然出现持续中重度的高血压。(4)高血压伴可疑的腹部血管杂音。(5)中度的高血压(舒张压105mmHg)伴有闭塞性血管疾病者或不明原因的血肌酐逐渐升高或吸烟者。(6)中重度的高血压(特别是吸烟者或新近发生的高血压)用ACEI后血压降至正常者。对于中危人群,一般选择无创性检查方法。无肾功能损害者可行卡托普利肾图或螺旋CT血管造影,有明显肾脏病者可行磁共振血管造影或彩色多普勒超声检查,如提示有肾动脉狭窄则需行血管造影。,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,30,检查方法的选择,低危人群:即仅有临界、轻度或中度高血压而无临床线索者需追踪观察。,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,31,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,32,治疗,肾血管介入治疗外科手术治疗药物治疗,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,33,肾血管介入治疗,经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)、经皮腔内肾动脉成形术加支架(PTRAS),JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,34,肾血管介入治疗,当狭窄50%ARAS病人合并以下情况之一者可考虑行PRTA或PTRAS1肾功能进行性恶化;2表现为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)相关性急性肾衰竭;又需继续应用者3反复发作的肺水肿或充血性心力衰竭;4重度难治性高血压;,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,35,肾血管介入治疗,5双侧肾动脉病变或孤立肾。6单侧ARAS并有GRF10ml/min7双侧ARASGFR75%,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,36,肾血管介入治疗,不推荐血管重建治疗肾动脉狭窄侧肾脏长径0.8,JAmSocNephrol13:S187-S189,2002,.,37,肾血管介入治疗,PTRA在入口性ARAS的技术失败率30%-45%再狭窄率PTRA,PTRAS11%-23%并发症发生率23%严重并发症4%血肿，永久性肾功能减低，需要修补性外科手术，肾梗死，胆固醇栓塞，,.,38,肾血管介入治疗疗效,高血压Ramsey报告10个中心的691各病人接受PTRA治疗19%治愈51%改善30%没变化对于那些不够血管性高血压的诊断标准的病人PTRA比较危险的病人应慎重选择，降压药能够达到同等程度的降压效果。,.,39,肾血管介入治疗疗效,肾功能介入治疗在肾功能受损前进行较好，当SCr1.5mg/dl时血管介入治疗的危险性是肾功能正常时的5倍PTRA选择放宽的原因没有药物能阻止肾功能的进展只有25%-53%得人肾功能有所改善35%的病人肾功能能够稳定患侧肾功能8ml/min的治疗后肾功能改善,40,外科手术治疗,主肾动脉搭桥术