心脏检查1视触叩.ppt

心血管检查,江苏省诊断学教学实验中心徐州医学院附属医院心内科张卓琦,心脏检查Examinationoftheheart,第一部分,视诊inspection触诊palpation叩诊percussion听诊Auscultation,四项基本检查,心脏视诊、触诊、叩诊、听诊检查,-判断有无心脏病以及病因、性质、部位、程度等均具有重要意义-每位医生必须熟练掌握-细致准确心脏检查可得出正确诊断，并进一步选择相应的辅助检查-切忌过分依赖器械检查而忽视心脏检查,心脏检查注意事项：,1.根据病情需要采取仰卧、半卧、坐位或前倾。2.充分袒露胸部，不可隔着衣服进行检查。3.身体勿左右倾斜，以免影响心脏位置。4.环境安静，光线最好是来源于左侧。5.室温不低于20。6.规范检查手法仔细检查。7.重症患者，应尽量减少活动，保持安静、舒适的体位。,一、视诊,（一）心前区隆起,（三）心前区异常搏动,（二）心尖搏动,内容,（一）心前区隆起,胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于生长发育完成前出现的心脏增大：法洛四联症肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄（儿童期）,先天性心脏病,（二）心尖搏动（apicalimpulse）,心室收缩左室前壁冲击前胸壁肋间软组织向外搏动,位置：正常心尖搏动位于第5肋间，左侧锁骨中线内0.51.0cm处。搏动范围：直径2.02.5cm。,心尖搏动位置、强度及范围的改变提示可能有心脏病变，但首先要排出生理情况再考虑病理情况。,1.位置的改变,（1）生理因素心尖搏动位置主要受体位和体型的影响也受呼吸、年龄、妊娠影响,卧位时，隔肌位置较坐位稍上移，心尖搏动可稍上移；左侧卧位时，心尖搏动可左移23cm；右侧卧位时，向右移12.5cm。,体位,矮胖体型者，心脏常呈横位，心尖搏动可上移至第4肋间；瘦长体型者，心脏呈悬垂位，心尖搏动向下移至第6肋间。,体型,（2）病理因素心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向左下移位,右心室增大时，心尖搏动向左移位,先天性右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应位置。,胸部疾病：,一侧胸腔积液或气胸时，心尖搏动移向健侧；,右侧胸腔大量积液,肺不张或胸膜粘连时，心尖搏动移向患侧。,右肺纤维化,左侧胸膜增厚粘连,腹部疾病：大量腹水或腹腔内巨大肿瘤时，心尖搏动位置上移。,膈肌位置上升,2.强度及范围的改变,（1）生理因素胸壁厚或肋间隙窄者，搏动小而弱；胸壁薄或肋间隙宽者，搏动大而强。,（2）病理因素左心室增大时，搏动增强，抬举样，范围较大；心肌病变患者搏动减弱、弥散；心包积液、左侧胸腔积液或肺气肿时搏动减弱或消失；甲亢、严重贫血或发热时，搏动增强。,3.性质的改变,心脏收缩时，心尖搏动不是向外凸起而是内陷者，称负性心尖搏动(inwardimpuls)。见于粘连性心包炎与周围组织有广泛粘连时，亦见于显著右心室肥大。,（三）心前区异常搏动,右心室肥厚增大，在胸骨左缘第3、4肋间有明显搏动；主动脉扩张时，在胸骨右缘第2肋间见收缩期搏动；肺动脉扩张时，胸骨左缘第2肋间有收缩期搏动。,剑突下搏动,右室肥大腹主动脉搏动,腹主动脉瘤正常腹主动脉,视诊小结,1.正常心尖搏动的位置、范围2.左室增大时心尖搏动向左下移位3.右室增大时心尖搏动向左移位4.剑突下搏动在深吸气时增强为右室搏动减弱为腹主动脉搏动,要求掌握,心脏视诊包括三个内容,二、触诊,palpation,（一）触诊方法,手掌、手指触诊,（二）触诊内容,1.心尖搏动,2.震颤,3.心包摩擦感,心尖搏动的位置、强弱和范围心脏搏动的速率和节律心尖搏动的凸起冲击胸壁，标志着心室收缩的开始。借此确定心音、杂音及震颤出现的时间。,1.心尖搏动,左心室增大时，用一手指末节轻触心尖搏动处，可感到手指被抬起，称抬举样心尖搏动，是判断左室肥大的可靠体征。,抬举样心尖搏动,2.震颤,震颤（thrill）是用手触到的微细振动感，尤如触摸猫喘气的感觉，故又称猫喘。,产生机理,血液经狭窄的瓣膜或异常通道流至较宽广的部位产生湍流，使瓣膜、心壁或血管壁振动传至胸壁而引起。,震颤是器质性心脏病的特征性体征，震颤往往合并明显的心脏杂音。,震颤与杂音的关系,触及震颤时绝大多数可听到杂音听到杂音（高频音调较高或较弱）未必触及震颤,震颤的部位、时间和临床意义,在胸骨右缘第2肋间触及收缩期震颤，提示主动脉瓣狭窄。在胸骨左缘第2肋间触及收缩期震颤，提示肺动脉瓣狭窄。在胸骨左缘第3、4肋间触及收缩期震颤，提示室间隔缺损。在心尖区触及舒张期震颤，提示二尖瓣狭窄。在胸骨左缘第2肋间触及连续性震颤，提示动脉导管未闭。,正常心包脏层与壁层表面光滑，两层间有约2030ml液体起滑润作用。,3.心包摩擦感,心包炎时，由于纤维蛋白沉着，使心包脏壁两层变粗糙，粗糙的心包膜随心跳互相摩擦产生振动，可通过胸壁触诊感知。一般用小鱼际肌处手掌触诊。,胸骨左缘第4肋间处心脏不被肺覆盖，而且接近胸壁，在此处最易触及心包摩擦感。与呼吸运动无关，与心脏搏动有关心包积液，摩擦感消失,三、叩诊percussion,目的,确定心界判定心脏和大血管的大小、形状及在胸廓中的位置。,（一）叩诊方法及要点,指指叩诊法,代表心脏实际大小和形状,心脏相对浊音界,相当于心脏在前胸壁的投影,（二）正常心脏相对浊音界,右界（cm）肋间左界（cm）23II2323III3.54.534IV56V79(左锁骨中线距胸骨中线为810cm),表2-5-5正常成人心相对浊音界,（三）叩诊意义,心脏病变胸部病变腹部病变,心浊音界大小、形状、位置改变,心脏病变,左室增大时心浊音界向左下扩大，心腰部不大，心脏浊音界的外形呈“靴形”，称靴形心。最常见于主动脉瓣关闭不全，又称“主动脉型心脏”，也见于高血压性心脏病。,靴形,右室增大时早期相对浊音界不大，到一定程度时则向左右扩大，但由于其前为胸骨，其右下为肝脏，使心脏沿长轴顺钟向转位，故以向左扩大为主。,左房扩大与肺动脉扩张时，左心腰向左膨出，心浊音界呈“梨形”，又称梨形心，常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣型心脏。,主动脉扩张、升主动脉瘤时，胸骨右缘第2、3肋间浊音界向右扩大；胸骨左缘第1、2肋间心浊音区增宽，常伴收缩期搏动,叩诊对诊断大