急性胰腺炎诊疗相关指南PPT课件.ppt

1,急性胰腺炎的诊断和治疗（常用指南回顾）,.,2,概况,急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）内、外、急诊、ICU常见急腹症病因多样胰酶腺体内（+）胰腺自身消化其它脏器功能轻型易治，重症棘手morbiditymortality,.,3,Anatomy,.,4,传统的胰酶激活学说（始动因素）,.,5,加重因素,白细胞过度激活学说(Rindernecht1988)：APM、PLT、中性粒、L、内皮、激肽、C等参与IL-1、IL-6、TNF等因子+PAF、LTs等介质瀑布级联反应，氧自由基、免疫弹力蛋白酶等释放，酶病理作用全身损伤微循环障碍：小叶内动脉间无吻合，对缺血高度敏感，微循环障碍AP,.,6,炎症介质学说（加重因素）,.,7,Guidelines,A：AmericaAB：B1：BritainB1B2：BangkokB2C：ChinaCE：ESPENEJ：JPNJ1992Atlanta会议1999Santorini会议,.,8,Definition,AP：胰腺的急性炎症B2多种病因胰酶(+)局部炎症反应为主要特征+/-其它器官功能改变的疾病临床上大多数病程呈自限性，2030%凶险，totalmortality510%C,.,9,PathophysiologyA,Phase：腺泡细胞内胰蛋白酶过早(+)Phase：胰腺内炎症Phase：胰腺外炎症：如ARDS,细胞因子、炎症因子介导,10-20%胰腺内外炎症强化,SIRS,MOSF/胰腺坏死,.,10,Pathogeny,存在地区差异B2C在确诊基础上，尽可能明确病因并去除之C常见C：cholelithiasis/microlithiasisalcoholhyperlipidaemia（HLP）,.,11,Pathogeny,其它B2C：SOD（壶腹部乳头括约肌功能不良）解剖异常：十二指肠乳头旁憩室、胰腺分裂、环形胰腺高钙血症自免性：SLE感染性：柯萨奇v、腮腺炎v肿瘤性医源性：ERCP术后、外伤,.,12,Pathogeny,特发性C：经临床、影像学、生化等，不能确定病因者15-75%：SODB2须除外microlithiasisB2（70%）类型：3mm胆石胆色素钙颗粒胆固醇结晶50%胆囊结石，20-25%酒精B1EUS、MRCP、胆汁采集、Oddi氏括约肌压力测定,.,13,危险因素A,入院时关注（？ICU）肥胖：BMI（BodyMassIndex）30kg/m2，危险性40kg/m2，morbidityB2年龄：55y预后较差胸腔积液：24hmortality器官衰竭：mortalityJ：结石：5mm/桑椹状,.,14,ClinicalfeatureAC,Symptom：Bellyache：急性起病（30min），持续性上腹痛，50%背部AC少数无痛B2C+nausea、vomitACB2+fever、jaundiceC+tachycardia、shock，胸腔积液，呼衰、肾衰，胰性脑病B2CSign：Tenderness：轻剧烈腹膜刺激征CB2+腹水、Grey-Turner征、Cullen征CB2（Fox征）+脾V栓塞CB2+横结肠坏死CB2,.,15,Grey-Turner征（+）,Cullen征（+）,1-3%，48h,.,16,.,17,诊断流程图C,.,18,Diagnosis,三点中的两点AJ：特征性bellyacheACAMY/LPS正常值上限3倍AC影像学示胰腺改变C（CTA）A：LPS特异性优于AMY，同时监测无必要，和病情程度无关排除其它疾病CJ+/-其它脏器障碍CB1：bellyache、vomit、AMY为关键点,.,19,Auxiliaryexamination,AMY：2h，24h，3-5dUAMY：12-24h，48h，1-2wAMY越高，诊断正确率越高，和病情无相关性，有假（+）率；UAMY仅作参考CLPS：24-72h，7-10d，特异性强，用于鉴别AB1CRP：48-72h，对是否感染较敏感CB1IL-6：较CRP敏感，有助于对坏死、脏衰预测CB2PCT（降钙素原）：早期指标，对SAP、脏器衰竭预测敏感TAP（胰蛋白酶原活性肽）：反映胰腺酶原激活程度B2Trypsinogen-（尿胰蛋白酶原-）：1-2h，敏感,.,20,Auxiliaryexamination,BUS：A：cholelithiasis是否为病因?B1：价值不大（20-30%）C：24-48h初步判断，不准确CT：最准确方法AB2CJA：首选，薄层多排增强CTB2：诊断、分期、分级C：标准方法（CT-FNA）B1：早期不做，1w分期无意义，加重时做,.,21,Auxiliaryexamination,BUS：无创，对MAP、假性囊肿可诊断，肠内气体影响判断CT：首选MAP：胰腺弥漫增大，密度不均，边缘模糊+少量渗出SAP：体积增大，皂泡状低密度区+片状高密度区，强化时明显，胰周渗出多，肾前筋膜增厚MRI：对渗出敏感，造影剂钆无毒A,肾前筋膜,.,22,Ranson预后判断标准（1974）,入院（5项）：年龄55y，WBc16000/mm3，Glu10mmol/L，LDH350IU/L，AST250IU/L48h（6项）：HCT10%，Ca+2mmol/L，PaO28kPa(60mmHg)碱缺乏4mmol/L，BUN5mg/dl，体液丧失6L注：每项1分，3分SAP体液丧失=48h入量-（48h胃肠减压量48h尿量48h引流量）mortality：0-2分1%3-4分15%5-6分40%6分100%,.,23,APACHE标准,.,24,APACHE标准,评分：A+B+C8分SAP,.,25,BalthazarCT评分（1985）,CT分级B2C：A级：（-）0B级：局部/弥漫增大，密度不均轮廓模糊，胰周积液（-）C级：胰腺炎症改变，胰周渗出（+）D级：C级，胰周渗出（+）液体积聚（1处）E级：胰腺内、外积液（2处）边界不清，胰腺坏死、脂肪坏死/脓肿坏死范围评分：30%+250%+450%+6CTSI：CT分级+坏死评分级：0-3级：4-6级：7-10临床B2C：A-C级MAPD、E级/级SAP,1,2,3,4,.,26,日本急性胰腺炎评分（2002）J,stage0：mild0%stage1：moderate4%stage2：SAP2812%stage3：SAP91437%stage4：SAP152775%,（2）,（1）,.,27,Diagnosis,ClinicaltypingB2CJ：MAP（轻症AP）：AP临床+生化，无脏器障碍/并发症*，治疗反应良好B2CBalthazarA-C；Ranson3；APACHE8SAP（重症AP）：“”+局部并发症（坏死、假性囊肿、脓肿）/脏器衰竭/BalthazarD、E；Ranson3；APACHE8B2CSAP、J,.,28,Diagnosis,*AP并发症B2C：急性液体积聚胰腺坏死假性囊肿脓肿,.,29,Diagnosis,C：FP（暴发性胰腺炎）：SAP+72h内：肾功能/呼衰/shock/凝血障碍/败血症/SIRS不用病理性诊断，如“急性出血坏死性胰腺炎”临床诊断：病因+分级+并发症如：AP（胆源性、重症、ARDS）临床：Balthazar+Ranson科研：Balthazar+APACHE,.,30,临床处理流程图C,AP,评估严重度/病因诊断,SAP,动态增强CT,MAP,胰腺组织坏死,ABP,早期ERCP+EST,无坏死,治疗改善,疾病恶化,CT/BUS引导下穿刺,ABP,胆囊切除术,ERCP+EST（不宜手术）,支持治疗,感染,无感染,外科治疗,15-30%,.,31,AP治疗原则,支持治疗：A：治疗关键：防止低氧血症+充分补液心电监测（SaO2%）、吸氧积极补液纠正低血容量改善微循环胰腺/肠坏死感染率/肾衰率早期、积极补液+氧供防止/最小化坏死生存率B1：及时补液对预防并发症至关重要早期O2、补液可纠正器官衰竭mortality足够O2、液体治疗直至度过危险期（尿量0.5ml/kg）SaO2%95%HCT44%,.,32,AP治疗原则,支持治疗：B2C：目的：补液，维持水电解质平衡，防止并发症B2：液体复苏：立即、快速、足量补液（N、Bp、尿量）输液速度：35ml/kg+第三间隙液体丢失量HCT30-35%胰腺灌注最佳vomit肠梗阻？胃肠减压（非常规）C：补液：基础需要量+间隙内液胶体液、微量元素、维生素肠梗阻胃肠减压,.,33,AP治疗原则,支持治疗：J：迅速、足量补液，保持电介质平衡SAP：2000-10000ml/d（文献）SaO2%95%避免pulmonaryedema,.,34,AP治疗原则,AP专用药物：B1：AP药物治疗尚无确切方案Gabexatemesilate、Sandostatin、LexipafantRCT研究疗效不确定B2：特殊治疗：没有一种公认的特效药物抑酶制剂：Gabexatemesilate并发症率抗外分泌药物：生长抑素不推荐使用血小板活化因子拮抗剂：Lexipafant不推荐使用,.,35,AP治疗原则,AP专用药物：C*：胰腺外分泌、胰酶抑制剂的应用：抗外分泌：生长抑素/奥曲肽：SAPH2-R拮抗剂、质子泵抑制剂：SAP抑酶制剂：早期、足量血管活性药物：凯时、丹参推荐应用J：NM：Nafamostatmesilate（甲磺酸奈莫司他）widelyuesd,.,36,AP治疗原则,C*：善宁/Sandostatin（奥曲肽）：生长抑素八肽衍生物，生长激素、胃肠胰内分泌病理性分泌适应症：肢端肥大症/预防胰腺手术后并发症/食管胃底静脉曲张出血典型术后并发症（胰瘘、术后AP）乌司他丁：人尿中分离之蛋白抑制剂，抑制各种胰酶活性适应症：AP/CP/急性循环衰竭抢救辅助药,医保,.,37,AP治疗原则,镇痛治疗：B2：目的：防止非显性失水，恢复通气，降低v血栓形成PCA（患者自控硬膜外麻醉）：效果极好未证实吗啡刺激Oddi括约肌收缩吗啡-杜冷丁无明显差异C：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗：杜冷丁im吗啡/阿托品、654-等不推荐J：nonnarcoticanalgesic：buprenorphine（丁丙诺啡）iv,.,38,AP治疗原则,抗生素：A：MAP：无指征常规应用SAP：预防性antibiotics感染率、死亡率、并发症率（不推荐）高效广谱antibiotics真菌二重感染坏死+毒血症寻找感染源+经验性antibiotics合理无确认感染源停用B1：坏死30%感染率很低没有广泛坏死antibiotics无效预防性antibiotics争议预防性antibiotics限定7-14d,.,39,AP治疗原则,抗生素的应用：B2：坏死预防感染SAP：antibiotics合适、能进入胰腺实质预防性antibiotics坏死感染、转手术、并发症率预防性antibioticsmortality亚胺培南（泰能）500mgTid2w4-5d增强CT坏死泰能CT引导下穿刺外科清创引流,.,40,AP治疗原则,抗生素的应用：C：非ABP：antibiotics不推荐ABP/SAP：antibiotics常规应用Antibiotics：G-、厌氧菌+脂溶性+有效通过血胰屏障甲硝唑+喹诺酮（一线用药）7-14d注意真菌感染J：环丙、培氟、氧氟沙星，imipenem除敏感性外，药物局部浓度很重要CRAI（continuousregionalarterialinfusion）vsIV5倍！,.,41,AP治疗原则,营养支持（nutritionalsupport）：A：尽可能ENTPN不推荐MAP：3-7d进食；nutritionalsupport不推荐SAP：如数周未进食nutritionalsupportEN较TPN安全、廉价EN未肯定并发症率/mortalityEN缺点：患者不耐受管路刺激鼻胃管（安全性、并发症率）鼻空肠管,.,42,AP治疗原则,营养支持（nutritionalsupport）：B1：对MAP无益MAP：不必限制饮食SAP：nutritionalsupport保护肠道粘膜EN较TPN安全、经济早期EN康复期肠梗阻5d：TPN鼻饲对80%有效,.,43,AP治疗原则,营养支持（nutritionalsupport）：B2：nutritionalsupport：属于整体治疗，应早期非SAP：4d内进食SAP：EN/TPNEN（鼻肠管，3-4d）：4.18J（1cal）/ml费用ENvsTPN=1/3，其余无差异SAP：8000-10000J/d（20-30%来自脂肪）,.,44,AP治疗原则,营养支持（nutritionalsupport）：C：MAP：只需短期禁食SAP：先行TPN，缓解后ENEN：鼻饲管置于Treitz韧带远端EN：4.18J/ml，逐步加量（2030100ml/h）+Gln高脂血症：减少脂肪摄入,.,45,AP治疗原则,营养支持（nutritionalsupport）：E：必须避免饥饿7d（影响预后）MAP：营养状况/代谢无改变3-7d进食（脂肪30%）进食5d后仍腹痛，ENSAP：能量消耗/蛋白分解80%负氮平衡40g/dmortalitynutritionalsupportENvsPN：死亡率/并发症率相似，费用低，住院缩短，SIRSSAP：尽早EN（不足+PN），细胞因子生成、代谢及蛋白分解鼻胃管安全EN：无特殊禁忌症,.,46,AP治疗原则,营养支持（nutritionalsupport）：J：ENvsPN：SIRS、费用、感染发生率鼻胃管比鼻肠管便于放置30-40cal/kg.d（文献）,.,47,AP治疗原则,ICU：A：持续器官衰竭/SAP/重症倾向ICU持续低氧血症、难治性低血容量、肾功能不全ICUB1：1w，48h器官衰竭mortality出现器官衰竭ICU,.,48,ABP的处理原则,A：MABP：避免常规ERCPMABP：LC+术中造影ERCP/开腹胆管探查ABP+胆总管梗阻：ERCPEST较LC适于MABP/不能手术者SAP：急诊（24h）ERCP/胆管炎胆总管结石/胆管梗阻/LC术后结石：择期ERCP+EST,.,49,ABP处理流程图B2,MAP,ABP,SAP/胆管炎,ERCP+EST（不宜手术）,胆囊切除术,不宜手术,早期ERCP+EST,出院,.,50,ABP的处理原则,B2：ABP+胆管炎/SAP/+胆总管结石：急诊ECRPABP+胆管炎/SAP：EST防止复发胆囊结石/不能手术：EST手术高危者：EST足够未做EST：复发率50%此类ABP：同次住院时LC/开腹胆囊切除+术中造影MABP：任何时候手术,.,51,ABP的处理原则,C：推荐内镜治疗ABP/疑似者：+SAP/胆管炎/恶化EST/ENBDJ：ABP+胆管梗阻：ERCP、ESTABP平稳后切除胆囊：LC,.,52,对AP无菌性坏死的处理,A：48%器官衰竭2-3w内无菌性坏死：内科治疗2-3w后手术：“机化性坏死”可能免于手术症状未缓解者：手术/穿刺/内镜清除SAP+无菌性坏死：微创手术早期急诊手术三前提：腹腔间隔综合征（ACS）结肠/小肠穿孔假性动脉瘤大出血,.,53,对AP无菌性坏死的处理,B2：无菌性坏死：保守治疗效果良好“”：抗生素疗效肯定7d+败血症：CT+FNA,.,54,感染性坏死的治疗,A：SAP：33%感染性坏死/10d48%器官衰竭鉴别：CT：腹膜后气泡征/CT-FNA第一次穿刺：2-3w检查（-）/中毒症状持续：再穿刺/5-7dG-（+），无药敏时：喹诺酮+甲硝唑/头孢三代+甲硝唑G+（+），无药敏时：万古坏死物清除术，时机由胰腺外科医师确定坏死物切除+闭式引流+/-冲洗后腹膜微创清创+引流/腹腔镜清除+引流/经皮置管引流脓肿：手术/经皮/内镜引流,.,55,感染性坏死的治疗,B1：感染性坏死：影像引导下引流感染性坏死诊断：胰腺积气/FNAFNA适应症：症状7d，胰腺坏死30%/合并败血症FNA：安全、高特异性、敏感性标准治疗：坏死组织切除术/经皮引流（成功率50%）手术清除：非常必要清创后关腹/开腹置管引流/置管引流+冲