心房颤动的抗栓治疗.pptVIP

心房颤动的抗栓治疗,危险因素评价,房颤脑卒中的危险因素研究,既往脑卒中或TIA发作（RR2.5）年龄（RR1.4/10岁）高血压（RR1.6）糖尿病（RR1.7）心力衰竭（RR1.7）,ArchInternMed1998;158:1316,近期心衰史CHF高血压病史HP75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke,卒中危险分层-CHADS2计分,Gageetal.JAMA,2001,285:28642870,11112,危险因素记分,年卒中率(%),Gage.JAMA,2001,285:2864,年卒中率%,CHADS2计分的两面性,Gage.JAMA2001;285:2864,HylekEM.Circ2007;115:2689,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS2计分,JAMA2003;290:1049,脑卒中危险分层,FraminghamHeartStudy,高危因素：卒中史、TIA、栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣中危因素：75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病低危因素：女性、6574岁、冠心病,无危险因素：ASA81-325mg1个中危因素：ASA81-325mg或华法林1个高危或1个中危因素:华法林,房颤的抗栓治疗,JAmCollCardiol.2006;48(4):854.,华法林预防房颤脑卒中临床研究,绝对风险减少:2.7%每年(一级预防)，8.4%每年(二级预防)减少1例缺血性卒中/年，需治疗32例患者,阿司匹林预防房颤脑卒中临床研究,绝对风险减少:1.5%每年(一级预防)2.5%每年(二级预防),阿斯匹林氯吡格雷房颤氯吡格雷试验(ACTIVEW),入选6500例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林氯吡格雷VS.华法林主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：5.6%/年，华法林组：3.9%/年两组大出血发生率相同2005年9月提前中止,Lancet.2006;367:1903,华法林应用,华法林的应用历史,二十世纪三十年代，美国Wisconsin大学的KarlLink从腐败的甜三叶草（马草）中分离出了双香豆素，家畜吃了这种物质会诱发出血性疾病是霉菌将无毒的香豆素转化成了可诱发出血的双香豆素,Shapiro.NEJM.2003;349:1762,华法林的应用历史,1990年以前，抗栓治疗预防缺血性卒中和体循环栓塞，主要限于风湿性心脏病和人工心脏瓣膜合并AF的患者1990年以后发现NVAF的卒中危险也是显著增加的迄今已有24个NVAF进行抗栓治疗的随机试验完成研究表明用华法林进行适当抗凝能使NVAF卒中率减少约70%，死亡率减少26%。而阿司匹林减少卒中率26%，减少死亡率约10%。,1ajournalofcerebralcirculation.1990;21:4.2Cochranedatabaseofsystematicreviews(Online)J.2005:CD001927.,抗凝治疗强度与血栓和出血事件,JAmCollCardiol.2006;48:854.,华法林发生“缺血性卒中”时的INR,1.81.71.61.51.41.31.21.11.0,PT比值ISI2.4,4.03.02.01.0,INR,指南推荐INR：2-3不同研究INR的目标范围,AFASAKCAFASPAFIBAATAFSPINAF,华法林发生“出血性卒中”时的INR,1.81.71.61.51.41.31.21.11.0,PT比值ISI2.4,4.03.02.01.0,INR,AFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF,指南推荐INR：2-3不同研究INR的目标范围,日本房颤卒中二级预防试验,Stroke2000;31:817-21,传统抗凝组（n=55）：严重出血6例，脑卒中1例低强度抗凝组（n=60）：严重出血0例，脑卒中2例严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血,*任何事件：指缺血性事件+出血性事件日本人群的进一步研究表明，日本NVAF病人服用华法林进行卒中二级预防时的最佳INR强度为1.22.6,InternMed,2001,40:1183,任何事件发生率（%/年）,日本NVAF华法林应用研究,日本NVAF华法林应用研究,日本NVAF人群应用低剂量华法林（INR维持于1.62.6）抗凝治疗时，严重出血和颅内出血发生率分别为每人年2.38%和每人年0.60%，显著高于西方人，其中平均INR2.27是发生严重出血的1个独立危险因素。,SuzukiS,CircJ.2007,71:761.,国人抗凝治疗强度？,国人华法林抗凝的相关研究,孙艺红，胡大一.中华内科杂志,2004,43:258,国人华法林抗凝的相关研究,孙艺红，胡大一.中华内科杂志,2004,43:258,华法林的起始剂量,美国指南推荐以5mg/日开始华法林治疗我国患者？53例NVAF患者，随机分为以5mg和3mg起始治疗连续服用1周后，5mg组71.4%的患者INR达目标范围,3mg组仅有44.0%的患者INR达标,华法林用后INR的监测,开始治疗多长时间测INR,安贞医院房颤中心,华法林过量时的处理,INR9但无明显出血，口服VitK13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用严重出血或INR20时，应用VitK110mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物,前瞻性，随机，对照入选973例75岁的房颤患者随机分为华法林组(INR2.0-3.0)阿司匹林组(75mg/d)平均随访2.7年终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞,老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林,伯明翰老年房颤治疗研究(BAFTA研究),Mant.Lancet,2007,370:493,老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林,伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究,Mant.Lancet,2007,370:493,老年房颤患者应用华法林的真实世界,严重出血多发生于服药的90天内21%由于安全性原因停药缺血性卒中高危的患者其服用华法林引起严重出血的风险更大,Hylek.Circulation.2007,115:2689,ICH风险亚裔是白人的4.06倍,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,Shen.JACC,2007,50:309,华法林导致的皮肤坏死,病例1,M64，PAF，HPN,华法林1年，医生告之服用华法林“太麻烦”，建议改用阿司匹林治疗1年内发生3次TIA,病例2,45岁阵发性房颤患者，无危险因素每次房颤发作持续23天，房颤病史10年近一周房颤持续，准备行电转复TEE左房血栓,病例3,男性79岁，体检时发现房颤第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，3mgQN，并告之3天后查INR该患者遵医嘱服药，3天后INR为2.3患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INR半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天后，患者死亡,病例4,男性，35岁，DCM、CHF4年，持续性房颤6月，TEE左房血栓给予华法林抗凝治疗3mg/d，因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星0.2ivgtt,bid，6天后INR为3.5停用左旋氧氟沙星，华法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐渐降至1.56将华法林调整至3.75mg，并以此剂量维持，INR控制在1.90,病例5,女性，73岁，冠心病，稳定性心绞痛，一直服用阿司匹林，近来出现阵发性房颤，既往无溃疡病史，医生建议加用华法林服药3个月后，发生上消化道大出血，出血时INR为2.3,女性，62岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄40余年，持续性房颤10余年曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉拉栓、小肠切除、截肢等共7次手术，还曾经发生过一次脑卒中一直未用华法林抗凝治疗在最后一次术前请心内科会诊，才开始应用华法林抗凝治疗。连续口服3mg/晚，3天后INR为4.12，停用华法林，停药后第3天复查INR，为6.08最后以1mg/天，隔日一次，使INR维持在2.5左右,病例6,房颤卒中预防,抗栓治疗左心耳堵闭外科结扎左心耳恢复并维持窦性心律（导管消融根治）,PROTECT-AF:左心耳堵闭术取代药物抗凝,April23,2009FDA顾问委员会投票以7:5建议FDA批准,PROTECTAF研究共707例，华法林组244例，Watchman463例Watchman植入成功率88%Watchman组事件发生率3.0/人年，对照4.9/人年(P0.05)Watchman降低卒中相对风险29%(P0.05),左心耳堵闭术取代药物抗凝？,Reddy,HRS2009,胸腔镜指导下微创外科结扎左心耳,导管消融减少脑卒中的风险,755名患者卒中/TIA发生率1.1%0.9%发生于术后2周与无AF的对照人群发生率无差异消融术后窦律的患者无栓塞事件,26%抗凝,Oral.Circulation.2006;114:75